摘要：目的 探討個(gè)體化飲食干預(yù)對妊娠期糖尿病血糖控制效果及妊娠結(jié)局的影響。方法 將2012年1月～2013年12月收住的85例妊娠期糖尿病孕婦，按產(chǎn)前檢查確診順序分奇數(shù)偶數(shù)兩組，奇數(shù)組為干預(yù)組，偶數(shù)組為對照組。干預(yù)組通過計(jì)算每日所需總熱量，制訂孕婦膳食計(jì)劃，干預(yù)孕婦飲食。對照組按常規(guī)指導(dǎo)飲食，控制總熱量。結(jié)果 干預(yù)后兩組孕婦在孕期、產(chǎn)后1 w空腹血糖（P<0.05）、餐后2 h血糖（P<0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組孕婦在分娩孕周、羊水過多、感染、早產(chǎn)、巨大兒無明顯影響；新生兒出生體重、孕期體重的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 個(gè)體化飲食干預(yù)能有效地控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖，減少需用胰島素的例數(shù)， 妊娠期糖尿病孕婦的妊娠并發(fā)癥明顯減少，妊娠結(jié)局理想。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；個(gè)體化飲食干預(yù)；血糖監(jiān)測；妊娠并發(fā)癥

妊娠期糖尿病（GDM）為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，我國妊娠期糖尿病發(fā)生率1%～5%，近年有明顯增高趨勢[1]。妊娠期糖尿病對母嬰危害較大，母兒的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高。合理的飲食，是最基本的治療。美國糖尿病協(xié)會推薦使用根據(jù)母親身高和體重制定個(gè)體化營養(yǎng)治療，個(gè)體化營養(yǎng)治療包括足夠的熱量及營養(yǎng)以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則，并且應(yīng)與母體的血糖控制目標(biāo)一致[2]。飲食干預(yù)越來越引起重視，為此本文探討個(gè)體化飲食干預(yù)對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年12月，孕24～28 w均在我院行75 g 糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷為GDM的孕婦，在我科住院分娩的85例本地孕婦，年齡21～41歲，平均年齡（30.07±4.40）歲。將85例孕婦按產(chǎn)前檢查確診GDM的先后順序按奇數(shù)偶數(shù)分組，奇數(shù)組為干預(yù)組43例，偶數(shù)組為對照組42例，兩組孕婦的年齡、診斷孕周、干預(yù)孕周、干預(yù)前血糖水平等一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2入選條件 ①孕前無糖尿病、高血壓病史，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。②文化程度均相當(dāng)于高中或以上，均為輕體力勞動。③首診無需胰島素及其他抗高血糖藥物治療。④孕婦精神正常，無智力障礙能正常交流。⑤自愿參與，并簽署知情同意書。

1.3干預(yù)方法

1.3.1干預(yù)組 根據(jù)孕婦的身高、體重、孕周、體力勞動強(qiáng)度進(jìn)行評估，按照理想體重×35～38 kcal/kg/d+200 kcal，計(jì)算每日所需總熱量，制訂孕婦的膳食計(jì)劃，科學(xué)的安排飲食，具體到餐次、每餐食物的種類、量。將各項(xiàng)食物所含熱量表發(fā)給孕婦，教會孕婦及家屬知曉、使用，在主食、肉類食物總量不變的前提下，采取食物交換法，經(jīng)常調(diào)整食物的種類，使花色品種多變。餐次每日安排3大餐3小餐，分別在早中餐之間、中晚餐之間及睡前加餐，熱量比為20%、5%、35%、5%、30%、5%，其中碳水化合物占總熱能的50%～60%，脂肪占總熱能的25%～30%，蛋白質(zhì)占總熱能的15%～20%。要求每天做好飲食日記，以確保孕婦嚴(yán)格按時(shí)按量按要求進(jìn)食。

1.3.2對照組 按常規(guī)指導(dǎo)孕婦控制總熱量，交代飲食注意事項(xiàng)，飲食盡量清淡、低糖、低脂、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

1.3.2兩組孕婦一經(jīng)確診GDM，每例孕婦建立一檔案，記錄原始空腹血糖、餐后2 h血糖，OGTT監(jiān)測結(jié)果。課題組成員每周電話隨訪，了解飲食依從情況，并督促孕婦嚴(yán)格遵循飲食原則，1次/2 w、孕晚期1次/w來院復(fù)測空腹及餐后2 h血糖，并登記于檔案上，按要求定期產(chǎn)前檢查，如有孕期并發(fā)癥一并記錄于檔案中，包括出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)孕周、孕婦自覺癥狀、處理等。入院待產(chǎn)時(shí)將檔案本一并夾于病歷本中，繼續(xù)監(jiān)測空腹血糖及餐后2 h血糖，直到出院1 w。

1.4評價(jià)指標(biāo) ①兩組孕婦孕期及產(chǎn)后1 w空腹血糖、餐后2 h血糖及需加用胰島素的例數(shù)。②妊娠期并發(fā)癥例數(shù)及妊娠結(jié)局比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖及需加用胰島素例數(shù)比較均有顯著意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的比較 比較兩組孕婦分娩孕周、羊水過多、妊娠期高血壓、感染、早產(chǎn)、新生兒出生體重、巨大兒、胎兒畸形、孕期體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

3.1妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 美國糖尿病協(xié)會在糖尿病營養(yǎng)指南中建議[3]，所有GDM孕婦確診時(shí)應(yīng)盡可能咨詢營養(yǎng)學(xué)家的營養(yǎng)意見，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式，由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)身高、體重、孕周制定個(gè)體化方案，接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。國內(nèi)多推薦孕中期后（第4個(gè)月開始）能量在非孕的基礎(chǔ)上增加200 kcal/d，孕婦的碳水化合物攝入不少于175 g/d，碳水化合物供能比40%～60%，蛋白質(zhì)供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%[4]。這些充分說明對GDM孕婦進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重要性。

3.2飲食干預(yù)是GDM孕婦的主要治療方法 糖尿病的妊娠結(jié)局主要取決于孕期血糖的控制[5]，已有國內(nèi)外研究顯示：孕前和孕期的飲食攝入情況與GDM的發(fā)病有一定的關(guān)系；高熱量、高脂肪（尤其是飽和脂肪酸）的不合理膳食是GDM發(fā)生的影響因素；孕期體重增加過多和孕前體重超重或肥胖都是GDM的高危因素[6]； 80%的GDM孕婦僅需飲食營養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍，獲得良好的妊娠結(jié)局。從表2中的空腹血糖及餐后2 h血糖、表3中的新生兒出生體重及孕期體重的控制效果來看更是明顯，所以，飲食干預(yù)對GDM孕婦尤為重要。

3.3影響飲食治療的因素 在飲食治療過程中，遵醫(yī)行為直接影響到飲食治療的效果。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為妊娠期間如不增加營養(yǎng)會影響胎兒的生長發(fā)育；誤認(rèn)為多進(jìn)食后下餐少進(jìn)食或不進(jìn)食血糖就不會受到影響；妊娠期間孕婦饑餓感較強(qiáng)，自控能力較差；孕婦與家屬對GDM的重視程度不夠等因素都會影響孕婦的遵醫(yī)行為，從而間接或直接影響GDM孕婦的飲食治療。

3.4基于以上原因，本研究對GDM孕婦的飲食進(jìn)行嚴(yán)格的干預(yù)，給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，把飲食的種類及量細(xì)化到每餐飲食中，把熱量比、各類營養(yǎng)素占比分配到每餐的食物，并要求孕婦和家屬嚴(yán)格按照所制定的食譜執(zhí)行。3大餐3小餐的餐次安排，能很好地控制血糖、避免血糖過高，并能照顧到胎兒的營養(yǎng)需要，還可避免孕婦因饑餓而引起酮體產(chǎn)生過多，造成酮癥酸中毒。課題組成員定期的電話隨訪和督促指導(dǎo)，提高了孕婦及家屬的遵醫(yī)行為。從表2可看出，干預(yù)組對空腹血糖、餐后2 h血糖控制較好，而且對餐后2 h血糖控制效果更好，與對照組比，兩組餐后2 h血糖有顯著性差異（P<0.01），從表3可以看出，雖然兩組在感染、羊水過多、早產(chǎn)的發(fā)生率沒有區(qū)別，但干預(yù)組較好地控制了孕期體重的增加，與對照組相比其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.5護(hù)理配合 每例孕婦孕24～28 w常規(guī)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），一旦確診GDM，課題組成員即開始參與對GDM孕婦的指導(dǎo)護(hù)理和監(jiān)督干預(yù)工作。

3.5.1心理護(hù)理 課題組成員應(yīng)全面評估孕婦及家屬所具有的糖尿病知識，有針對性的向孕婦及家屬介紹糖尿病的相關(guān)知識、妊娠期糖尿病的特點(diǎn)、對孕婦、胎兒、新生兒的危害性及應(yīng)對方法，提高孕婦和家屬對妊娠糖尿病知識的認(rèn)知，解除孕婦及家屬的焦慮、緊張心理。整個(gè)孕期，課題小組成員通過電話、面談等方式，及時(shí)了解孕婦的心理狀況、解答孕婦疑問、告知配合治療護(hù)理、定期隨防血糖及產(chǎn)前檢查的重要性和必要性。

3.5.2飲食指導(dǎo) 告知孕婦及家屬飲食控制在GDM治療中的重要性，在孕早、中、晚期，按照理想體重標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每日所需總熱量指導(dǎo)飲食，建議食物多樣，以谷類為主， 多吃新鮮蔬菜水果，常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉，保持健康體重。同時(shí)補(bǔ)充鈣、鐵、鋅、維生素A、B2 、葉酸等微量營養(yǎng)素。

3.5.3活動指導(dǎo) 指導(dǎo)孕婦參加規(guī)律適量的運(yùn)動，包括步行、游泳、騎自行車、有氧健身操（如太極拳、瑜伽）等。步行是目前推薦的并能夠讓孕婦接受的最常用、最安全的方法，常于進(jìn)餐30 min后開始散步，30～45 min/次。

3.5.4住院生產(chǎn)期間的護(hù)理 嚴(yán)密觀察血糖、宮縮、宮口及胎兒情況。宮縮較緊腹痛較劇時(shí)，床位護(hù)士陪伴在旁，給予支持和安慰，根據(jù)血糖情況，及時(shí)調(diào)整飲食，以防低血糖的發(fā)生。產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測血糖、并及時(shí)給新生兒喂哺糖水。根據(jù)血糖水平合理調(diào)節(jié)產(chǎn)婦飲食。

4結(jié)論

隨著生活水平的提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率也在不斷增高，為了孕婦及胎兒能安全地度過整個(gè)妊娠過程，減少注射胰島素的麻煩及避免用藥劑量掌握不當(dāng)引起的低血糖等副作用，進(jìn)行個(gè)體化飲食干預(yù)及健康宣教，嚴(yán)格規(guī)定孕婦的進(jìn)餐次數(shù)和每餐攝入的熱量，使孕婦的血糖維持在較穩(wěn)定的正常水平，不失為是一種安全、簡單、有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧