摘要：目的 分析診斷和治療老年人消化性潰瘍穿孔的有效方法及其效果。方法 2013年2月～2015年2月，我院共收治84例消化性潰瘍穿孔患者，選取其臨床資料進行回顧性分析，分析其臨床診治方法。結(jié)果 行胃大部切除術(shù)和行潰瘍穿孔修補術(shù)的患者分別為18例、109例，行保守治療的患者共計9例，均取得了良好的治療效果，放棄治療的患者共計3例。結(jié)論 在老年人消化性潰瘍穿孔的治療中，急診行穿孔修補術(shù)屬于一種行之有效的臨床治療方法，值得推廣使用。

關鍵詞：急性穿孔；消化性潰瘍；診斷；治療；修補術(shù)

由于我國人口的老齡化人群增多，老年人胃腸潰瘍或腫瘤發(fā)病率明顯升高，作為老年突發(fā)病急性穿孔率亦逐年上升。由于機體的衰老，多合并內(nèi)科疾病，臨床癥狀和體征不很典型[1]，所以這類患者的診斷及治療均有一定的困難，在急性穿孔后稍有不慎，誤診率高，病死率高。本文回顧分析1998年1月～2014年7月收治的84例消化性潰瘍穿孔患者，對其臨床表現(xiàn)和治療情況進行了分析討論，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組84例中男58例，女26例，年齡16～82歲，病程為3～70 h。

1.2主要癥狀 本研究中，患者多伴有胃病或潰瘍史，患者的癥狀表現(xiàn)是惡心嘔吐、持續(xù)腹痛等；臨床檢查可見，所有患者均伴有不同程度的腹膜炎表現(xiàn)；所有患者腹穿（+）；患者的血WBC呈現(xiàn)出明顯升高的趨勢；臨床檢查可見腹腔內(nèi)存在大量積液，并伴有游離氣體。

1.3方法 內(nèi)科保守治療 共7例，其中6例為局限性腹痛患者，住院7～10 d，穿孔修補術(shù) 共76例，胃大部切除術(shù)共1例。

2結(jié)果

2.1診斷情況 癥狀典型病例63例，診斷時間30 min～3 ，癥狀不典型病例21例，誤診為急性胃腸炎13例，膽囊炎4例，腎絞痛2例，不明原因的腹痛2例，給予內(nèi)科補液，抗感染等治療無效后，進一步行腹部X片或腹部CT確診，診斷時間5～18 h。

2.2穿孔部位 手術(shù)確定十二指腸潰瘍穿孔58例，胃潰瘍穿孔19例，小彎側(cè)穿孔4例，胃后壁穿孔2例。

2.3治療情況 保守治療7例，治愈6例，1例感染加重死亡；穿孔修補術(shù) 共76例，術(shù)后并肺部感染3例，粘連性腸梗阻4例；術(shù)前合并肺心病者死亡1例。胃大部切除術(shù) 共1例，治愈。

2.4入院時主要合并癥 水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡34例，休克5例，肺心病4例，肺部感染2例，尿路感染1例，幽門梗阻1例，酒精性肝硬化2例。

2.5隨訪 對7例保守治療、1例胃大部切除以及76例穿孔修補術(shù)病例進行隨訪，少數(shù)患者經(jīng)規(guī)范化治療潰瘍病已治愈，多數(shù)患者有潰瘍癥狀，服藥能緩解，胃大部切除術(shù)病例自覺飲食不習慣、體質(zhì)較差、勞動力減弱。

3討論

3.1老年患者消化性潰瘍穿孔的特點 在臨床上，老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床癥狀不具備典型性，其原因在于，患者的生理機能逐漸衰退，且其腹肌明顯變薄，患者的反應較為遲鈍，因此對疼痛的敏感性較差，因此，患者出現(xiàn)潰瘍穿孔癥狀并導致腹膜炎之時，患者的腹痛難以察覺，不會伴有板狀腹現(xiàn)象[2]。此外，由于老年患者的機體反應能力明顯衰弱，因此難以察覺體溫、白細胞計數(shù)等出現(xiàn)的異常現(xiàn)象，臨床診治難度較大，因此容易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象[3]。在本組患者中有21例患者入院時因癥狀不典型被診斷為急性胃腸炎13例，膽囊炎4例，腎絞痛2例，不明原因的腹痛2例，給予內(nèi)科補液，抗感染等治療無效后，進一步行腹部X片或腹部CT確診。

3.2老年患者消化性潰瘍穿孔的診斷 有潰瘍病病史，突然出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，查體見不同程度的腹膜炎表現(xiàn)，少數(shù)患者有休克現(xiàn)象，且其腹穿（+），并伴有血WBC的顯著升高現(xiàn)象，臨床B超檢查可見患者的腹腔內(nèi)存有大量的積液，而臨床X線檢查可見患者的腹腔內(nèi)存在游離氣體，上述信息均為診斷老年人消化性潰瘍穿孔的有效信息。基于老年患者的年齡和機體特點，由于其反應力逐漸衰弱，當患者出現(xiàn)嚴重的腹腔炎癥時，其機體內(nèi)的血WBC不會出現(xiàn)顯著升高現(xiàn)象，少數(shù)患者可出現(xiàn)降低趨勢，而且腹膜炎癥狀也不典型。容易誤診。X線檢查見膈下游離氣體是確診胃、十二指腸穿孔的可靠依據(jù)，僅有部分患者伴有氣腹表現(xiàn)，不存在氣腹現(xiàn)象的患者所占比例可高達20%[4]。如果患者的腹平片檢查可能顯示陰性，則可經(jīng)由專用胃管將300 ml左右的氣體注入患者的胃部組織內(nèi)，然后再次行攝片，結(jié)果顯示陽性；如果檢查結(jié)果仍顯示陰性，需對患者進行臨床CT掃描，其分辨率更高，能夠清晰地顯示出游離氣體影，有著胸腹部X線檢查無法比擬的臨床優(yōu)勢。在本組患者中6例因X片未見氣腹表現(xiàn)，行腹部CT檢查后見膈下游離氣體確診。

2.3治療

2.3.1保守治療 對一般情況好、腹膜炎癥狀局限，潰瘍病程較短，如果潰瘍穿孔患者腹腔內(nèi)的滲液較少，則可先對其實施保守治療，有研究人員指出，對潰瘍穿孔患者進行非手術(shù)治療，治療有效率可高達81%[4]。本研究中，采取保守治療的患者共計7例，主要方法為飲食控制、補液、胃腸減壓、抗酸以及抗炎等，6例治愈，1例患者因腹膜炎癥狀明顯，拒絕行手術(shù)治療，采用保守治療，病情加重。

2.3.2手術(shù)治療 自20世紀80年代以來，由于抑酸藥物研發(fā)進展以及臨床對幽門螺桿菌的認識的不斷深化，應用穿孔修補術(shù)或者胃大部切除術(shù)的潰瘍穿孔患者均顯著減少。也有研究人員指出，在對潰瘍穿孔患者進行治療時，修補術(shù)是首選療法[5-6]。在臨床上，修補術(shù)的臨床優(yōu)勢在于操作簡便，對患者的正常生理解剖結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生嚴重影響，安全性較強，患者的預后效果良好，其死亡率低，臨床優(yōu)勢顯著[8]。本組76例患者均選擇胃修補術(shù)治療穿孔，術(shù)后給予禁食、禁水、胃腸減壓、補液、抗炎、抗酸治療效果較好，均治愈。

總之，對老年患者胃十二指腸潰瘍急性穿孔部分患者癥狀不典型，部分老年人潰瘍病急性穿孔時癥狀體征有時不典型， 發(fā)病時極易被其他合并的疾病癥狀混淆而出現(xiàn)漏診或誤診。因此詳細詢問病史、全面細致體查在診斷時尤為重要。對的外科治療，我們認為應以單純縫合修補為主，術(shù)后再進行正規(guī)的藥物治療。穿孔單純縫合修補術(shù)并發(fā)癥少，對于搶救患者的生命來說，是安全而有效的方法。

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