摘要：目的 觀察常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合大承氣湯及芒硝外敷對急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻患者的臨床療效。方法 將58例急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻患者隨機分為治療組和對照組各29例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯灌腸及芒硝外敷于腹部。觀察兩組臨床療效，梗阻緩解時間及通便時間。結(jié)果 治療組臨床療效總有效率為93.10%，優(yōu)于對照組86.21%（P<0.05）；治療組梗阻緩解時間明顯低于對照組（P<0.05）；治療組通便時間平均為（4.23±1.18）天，優(yōu)于對照組（7.82±1.72）d，P<0.05。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻療效顯著，減輕患者痛苦。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；腹膜透析；腹膜炎；腸梗阻

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎衰竭腎臟替代治療方法之一，目前全球的PD患者人數(shù)在12萬以上[1]。自1976年Fride等[2]首次開展PD以來，隨著透析管路和透析液的改進(jìn)，PD技術(shù)的日臻成熟，PD相關(guān)感染性腹膜炎發(fā)病率也在明顯下降，但仍是引起患者退出PD及死亡的主要原因[3]。腹膜炎是終末期腎病患者在進(jìn)行持續(xù)不臥床腹膜透析治療中最常見的并發(fā)癥，近期由腹膜炎引起腸梗阻患者成增長趨勢，以腹膜炎后以腹部疼痛、腹部脹鼓、肛門停止排氣及排便、嘔吐為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)將我科常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合大承氣湯及芒硝外敷對急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻患者的結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科收集了2008年3月～2015年1月收治腹膜透析合并腸梗阻患者58例，所有病例均符合腹膜透析感染后腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機分為治療組和對照組各29例。治療組男14例，女15例，年齡28～68歲，平均（48.12±12.38）歲；對照組29例，男12例，女17例，年齡30～67歲，平均（48.25±13.25）歲，2組患者性別、年齡比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 在急性腹膜炎基礎(chǔ)上并發(fā)腸梗阻，需同時符合腹膜透析并發(fā)感染性腹膜炎和腸梗阻診斷。持續(xù)不臥床腹膜透析患者并發(fā)感染性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有腹膜炎的癥狀和體征；②腹透液渾濁，白細(xì)胞計數(shù)>100個/mm3，中性粒細(xì)胞>50%；③細(xì)菌涂片或培養(yǎng)成陽性。腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陣發(fā)性腹痛；②嘔吐：高位梗阻嘔吐較為頻繁，低位梗阻嘔吐次數(shù)較少，嘔吐物帶有糞臭味；③腹脹：高位梗阻腹脹不明顯，低位梗阻全腹膨脹，常伴腸型；④排氣與排便停止；⑤體征：膨脹的腸管有壓痛、反跳痛，腸鳴音微弱或消失或氣過水聲；⑥X線診斷腸梗阻有重要價值，可行CT等輔助檢查。

1.3方法

1.3.1對照組 常規(guī)西醫(yī)治療，包括①禁食、胃腸減壓；②腹膜透析及糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；③腸外營養(yǎng)支持（有低蛋白血癥者加用白蛋白）；④使用合適的抗生素：腹膜炎的經(jīng)驗性初始抗菌藥物治療一般采取\"倒階梯\"的治療方式，即開始使用覆蓋絕大多數(shù)革蘭陽性和革蘭陰性菌的抗菌藥物，而后根據(jù)藥敏結(jié)果予以針對性用藥。

1.3.2治療組 在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯保留灌腸（生大黃20g后下，枳實20g，厚樸20g，加水500ml煎成200ml，芒硝15g溶入，調(diào)勻后灌腸2次/d，100ml/次），并加用芒硝250～500g研末裝棉袋后外敷于腹部，當(dāng)芒硝完全吸水變硬后更換，持續(xù)外敷12h左右均無明顯浸濕變硬后停用。

1.4觀察指標(biāo) 兩組患者的臨床療效、梗阻緩解時間及通便時間。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5] 可分為痊愈、有效和無效。①痊愈：腸梗阻完全解除，腹痛、腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，大便通暢，立位X線透視無液氣平面及腸腔脹氣；②有效：梗阻情況好轉(zhuǎn)，腹痛、腹脹減輕，大便正常，癥狀緩解，立位X線透視無氣液平面，僅有或無腸腔脹氣；③無效：梗阻不能解除或癥狀加重，發(fā)展為絞窄性腸梗阻轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；率的比較，采用χ2檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組臨床療效總有效率為93.10%，優(yōu)于對照組86.21%，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者梗阻緩解時間比較 治療組梗阻緩解時間明顯低于對照組，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者通便時間比較 治療組通便時間3～10d，平均（4.23±1.18）d；對照組通便時間6～15d，平均（7.82±1.72）d；兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

急性腹膜透析腹膜炎是一組以病原菌入侵腹膜（以通過腹膜透析導(dǎo)管進(jìn)入腹腔最為常見）引起以寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹肌緊張、，壓痛及腹膜透析液渾濁為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。腹膜透析感染可引起的腸壁水腫及滲出，導(dǎo)致腸管通暢障礙，腸內(nèi)容物通過障礙而發(fā)生梗阻。加之腹膜透析患者常可伴隨水電解質(zhì)紊亂以低鉀血癥為常見，低鉀可是腸蠕動減慢引起腹脹麻痹性加重腸梗阻。本組臨床研究顯示，治療組臨床療效總有效率為93.10%，優(yōu)于對照組86.21%（P<0.05）；治療組梗阻緩解時間明顯低于對照組（P<0.05）；治療組通便時間平均為（4.23±1.18）d，優(yōu)于對照組（7.82±1.72）d，P<0.05。表明中西醫(yī)結(jié)合治療急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻療效顯著，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腸梗阻是臨床一種常見的急腹癥。中醫(yī)認(rèn)為腸梗阻屬于“關(guān)格”、“腹脹”、“腹痛”等范疇，認(rèn)為其形成原因有氣滯、血瘀、熱結(jié)、濕阻、食積、蟲積等，從而導(dǎo)致氣機升降失常，其基本病機為氣機閉阻不通[6，7]。治療上西醫(yī)單純應(yīng)用西藥治療恢復(fù)腸蠕動遠(yuǎn)不如中藥安全和持久，中醫(yī)根據(jù)“通者不痛”的原則，采用通里攻下法治療，療效顯著。大承氣湯方出自《傷寒論》，是治療陽明腑實、熱結(jié)胃腸的代表方[8]，由厚樸、枳實、生大黃、芒硝四種藥物組成，方中生大黃為主藥，取其通里攻下、推陳出新的作用，現(xiàn)代臨床將此方廣泛用于腸梗阻的治療中?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，大黃含有大黃酚，大黃素，可以增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，還有較強的抗菌作用；枳實含有揮發(fā)油并含黃酮甙，使胃腸運動收縮節(jié)律增強.。既往研究還表明，大承氣湯有增加腹腔內(nèi)臟血流量、增強清除氧自由基、減少內(nèi)毒素池及抑制內(nèi)毒素誘生某些細(xì)胞因子的作用，有助于炎癥的消退，反過來能有效恢復(fù)腸蠕動消除腸腔毒物淤積，減少內(nèi)毒素吸收，形成良性循環(huán)[9]。芒硝主要含硫酸鈉，常夾雜硫酸鈣、硫酸鎂等，以硫酸根離子形式存在，為高滲狀態(tài)。外敷及內(nèi)用可刺激大腸形成高滲鹽溶液，使腸內(nèi)水分增加，擴張腸管，機械性刺激可增加腸蠕動，促進(jìn)排便，減少腸內(nèi)毒素吸收，減少腹脹[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明芒硝具有止痛消炎、減輕滲出、改善微循環(huán)、增強腸蠕動、防止腸麻痹、降低胰膽管壓力的作用；對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力增強，加強抗炎作用；通過刺激迷走神經(jīng)反射使局部血液供應(yīng)豐富，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強，加快淋巴細(xì)胞生成[11]，從而提高機體抗病能力。

本研究表明急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻早期積極綜合治療的同時，聯(lián)合大承氣湯灌腸及芒硝外敷輔助治療腸梗阻，可發(fā)揮中藥清熱解毒、清腑攻下、活血化瘀的優(yōu)勢，可增加腸鳴音次數(shù)及提前肛門排氣排便時間，縮短患者腹痛腹脹時間，明顯提高臨床療效，能使多數(shù)腸梗阻患者在非手術(shù)治療的情況下得以緩解，既減輕了手術(shù)給患者帶來的痛苦，更可避免因粘連性腸梗阻患者再次手術(shù)帶來的更大機會的腹腔粘連。而且中藥價廉易得，外敷及灌腸給藥方便，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/成森