摘要：目的 探討46例普外科急腹癥誤診病因。方法 對我院2008年4月～2013年3月門診和住院部收治的1840例急腹癥患者中誤診46例患者的臨床誤診資料進行回顧性分析。結果 46例誤診患者后經(jīng)剖腹探查確診37例，34例患者經(jīng)及時的治療后痊愈，7例患者經(jīng)治療處理后病情顯著好轉，5例患者由于病情過重延誤治療時間而死亡。結論 臨床癥狀表現(xiàn)相似度較高、不重視患者臨床資料、缺乏對急腹癥癥狀腹痛特點的認識、缺乏正確的臨床診斷思維、忽視腹腔穿刺技術的診斷價值是造成本研究誤診的主要原因。豐富的診斷知識、全面了解患者臨床資料、正確的臨床診斷思維、有效的檢測方法是降低誤診的關鍵。

關鍵詞：普外科；急腹癥；誤診

急性腹痛是普外科急腹癥（acute abdomen）患者較為突出的表現(xiàn)，是需要做出早期診斷并做出及時處理的腹部疾病。因其急多快重（發(fā)病急、變化多、進展快、病情重）的特點，稍有延緩或處理不當將面臨生命危險[1]。臨床常見的有急性闌尾炎、急性膽管炎、急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎、急性腸梗阻、急性胃腸穿孔等，在外科疾病中占25%～30%[2]。為了降低該疾患的延誤率和病死率，作為外科急診工作人員，首先應該具備對急腹癥診斷與鑒別診斷的能力。由于臨床診斷的各種不確定因素，常常出現(xiàn)誤診誤治等現(xiàn)象[3]。為提高我院的診療水平，本研究對我院46名普外科急腹癥誤診患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其誤診原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年4月～2013年3月我院門診和住院部收治的1840例急腹癥患者中誤診患者46例為研究對象，其中男25例，女21例，年齡23～76歲，平均年齡（58.46±14.25）歲。

1.2誤診分析 46誤診患者中：①誤診為急性闌尾炎36例，包括回盲部結腸癌2例，急性淋菌性輸卵管3例，右側卵巢黃體或濾泡破裂1例，右側輸尿管結石1例，腸炎膜淋巴結炎3例，胃十二指腸潰瘍穿孔13例，回盲部結核4例，美克爾憩室炎4例，右下腹嵌頓腸穿孔全腹膜炎2例；②誤診為胃十二指腸潰瘍穿孔5例；包括急性壞死性膽囊炎3例，逆性絞窄疝腸穿孔全腹膜炎2例；③誤診為單純性腸梗阻2例，包括右側腹股溝嵌頓性斜疝2例；④誤診為十二指腸球部潰瘍1例，包括膽總管蛔蟲癥1例；⑤誤診為單純性腹壁軟組織嚴重挫裂傷2例，包括外傷性十二指腸上段破裂。

2 結果

46例誤診患者后經(jīng)剖腹探查確診37例，34例患者經(jīng)治療后痊愈，7例患者經(jīng)治療處理后病情顯著好轉，5例由于病情過重延誤治療時間而死亡。其中急性淋菌性輸卵管，采集輸卵管膿液涂片菌檢為革蘭氏陰性雙球菌，采用敏感抗生素治療后痊愈3例；右側卵巢黃體或濾泡破裂，經(jīng)婦產科右側卵巢切除術治愈1例；腸炎膜淋巴結炎，經(jīng)采集淋巴結活檢確診后，采取積極強化抗炎治療后痊愈3例；胃十二指腸潰瘍穿孔，經(jīng)胃大部分切除術及十二指腸修補術治愈13例；回盲部結核，經(jīng)采集淋巴結活檢確診后，經(jīng)積極抗結核治療后痊愈4例；美克爾憩室炎，經(jīng)美克爾憩室切除術治療后痊愈4例；腹股溝絞窄性疝，經(jīng)腸切除后一期疝修補治療痊愈5例；膽總管蛔蟲癥，經(jīng)胃大部分切除后膽總管蛔蟲取出術治療后痊愈1例。7例患者經(jīng)相應手術治療或保守治療后病情得到顯著好轉。2例回盲部結腸癌和3例急性壞死性膽囊炎由于延誤治療時間和患者病情過重，搶救無效死亡。

3 討論

普外科急腹癥主要包括空腔臟器梗阻、臟器破裂、炎癥性急腹癥等。其中空腔臟器梗阻的主要有尿路梗阻及腸梗阻；臟器破裂的主要臨床特點為發(fā)病迅疾，進展迅速，有腹腔積液，多發(fā)性破裂與腫瘤關系密切；炎癥性急腹癥的主要臨床特點為持續(xù)性腹痛，放射性疼痛，腹膜刺激征[4]。本研究急腹癥誤診原因可概括為：①臨床癥狀表現(xiàn)相似度較高?；孛げ拷Y腸癌、急性淋菌性輸卵管、右側卵巢黃體或濾泡破裂、右側輸尿管結石、腸炎膜淋巴結炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、回盲部結核、美克爾憩室炎、右下腹嵌頓腸穿孔全腹膜炎等疾病臨床癥狀均可表現(xiàn)為右下腹壓痛、疼痛、反跳痛，與急性闌尾炎的癥狀相似度較高，容易引起誤診[5]。本研究中大部分的患者誤診為急性闌尾炎；②不重視患者臨床資料。由于急腹癥發(fā)病迅急、病情危重，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患者及其家屬由于緊張、焦慮無法詳細訴說病史，并且無法進行更多的化驗、B超、X線、CT掃描、MRI等輔助檢查，導致容易發(fā)生誤診[6]。本研究中有2例回盲部結腸癌患者，由于未及時進行病史詢問，入院后僅給予常規(guī)的抗炎治療，經(jīng)一系列輔助檢測后發(fā)現(xiàn)為結腸癌，醫(yī)師未重視了解患者病史，關注患者大便習慣及性狀的改變導致誤診；對于女性急腹癥患者，未重視患者月經(jīng)史、生育史、性交史、節(jié)育史等，然后導致女性急腹癥患者發(fā)生誤診；③缺乏對急腹癥癥狀腹痛特點的認識。不同的臟器或同一臟器不同病變出現(xiàn)的腹痛具有一定的差異[7]。常見的規(guī)律性腹痛癥狀臨床診斷較容易，而由相鄰臟器病變引起的不典型腹痛診斷較容易混淆。還可能出現(xiàn)由幾個臟器相互作用產生的腹痛，診斷時難以分清主次，確診較難。若不熟悉放射痛的規(guī)律也容易造成誤診；④缺乏正確的臨床診斷思維。由于急腹癥本身基本的嚴重性，不能將有限的時間浪費于腹部檢查和治療準備，目前已有許多腹部卒中的患者在進行檢測時死亡，因此，正確的臨床診斷思維對降低誤診、漏診具有重要意義[8]。本研究中，膽管、卵巢、輸尿管等急癥患者未及時進行B超及尿常規(guī)檢測，胃腸穿孔患者未及時進行腹部立位平片，女性急腹癥患者未及時進行白帶理化分析，正是由于缺乏正確的臨床診斷思維導致誤診的發(fā)生。在這里有必要提出，螺旋CT掃描在急腹癥診斷具有顯著的優(yōu)勢。多層螺旋CT掃描可進行二維、三維重建，可清晰的顯示病灶的特征、范圍、定位等情況，且對于某些病變具有特異性，特別適用于急腹癥重癥患者；⑤忽視腹腔穿刺技術的診斷價值。腹腔穿刺技術在臨床腹部閉合性損傷和彌散性腹膜炎診斷中具有重要的作用，有研究表明，通過腹腔穿刺技術進行腹部閉合性損傷和彌散性腹膜炎的診斷正確率可達到90%。人體腹部具有4個穿刺象限，最常用的為下腹部穿刺。經(jīng)典的穿刺部位為髂前上棘與雙側臍連線的1/3交界處[9]。腹腔穿刺時應根據(jù)患者不同體型選用不同型號的穿刺針及不同的進針成都。醫(yī)師不能完全依賴實驗室檢測和影像學檢測，應提高運用腹腔穿刺診斷技術的意識。對于特殊患者必要時可進行多次反復的腹腔穿刺，收集動態(tài)變化數(shù)據(jù)。若腹腔穿刺檢測結果為陽性，表明了確切的診斷價值；若結果為陰性，也不能直接排除內臟損傷的可能，應進行進一步檢測。

在急腹癥鑒別中，先區(qū)分類型，再確定疾病及選擇不同的治療原則。①腹腔內疾病疼痛：如憩室炎、膽囊炎、闌尾炎、膽管炎等引起腹痛逐漸由輕到重不斷擴大，腹痛由中上腹轉移到病變部位；②臟器穿孔：開始腹痛在病變部位，迅速擴散到持續(xù)性的全腹壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，發(fā)病較為突然。全身感染出現(xiàn)早，如不及時處理，易發(fā)生感染性休克。據(jù)此可根據(jù)疼痛的發(fā)生部位、氣腹、血清淀粉酶、腹穿等來幫助確定診斷和鑒別診斷是很有臨床價值的[10]；③腹腔內大出血：如肝脾破裂、共同有發(fā)病突然，進展快、失血程度明顯，腹膜刺激輕，腹痛在病變部位擴散，有腹腔有積液，腸鳴音、腹脹明顯，叩診有移動性濁音，有低血壓，腹穿抽出不凝固血性分泌性。概據(jù)上述特點也可作出相應診斷。

綜上所述，根據(jù)急腹癥特點與病史，同時結合現(xiàn)代醫(yī)學科技檢查方法是診斷外科急腹癥的基本思路，也是外科工作者正確治療急腹癥的最基本的手段。對于暫時無法做出正確診斷的患者，應留診觀察、對癥處理，待典型癥狀出現(xiàn)后再做診斷，避免漏診和誤診。如果診斷仍不能確定，但病情較重或具備手術探查指征者，應及時剖腹手術，術中明確診斷同是妥善處理。總之，豐富普外科急腹癥診療知識，認真全面分析患者臨床資料、詢問患者病史，培養(yǎng)正確的臨床診斷思維，合理運用及時有效的檢測方法，可顯著提高急腹癥確診率，減少誤診的發(fā)生。

參考文獻：

[1]陳洪杰.急腹癥誤診為急性闌尾炎14例臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（1）：101.

[2]尹春元.其他疾病誤診為急性闌尾炎26例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（21）：1722-1723，

[3]趙云霞，林翔海.外科急腹癥誤診為婦科急腹癥臨床分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（2）：3-4.

[4]孫宏.老年急腹癥臨床特點與治療對策[J].四川醫(yī)學，2012，33（2）：297-299.

[5]李芳.外科急腹癥288例的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11（22）：5525.

[6]鄭國慶，夏洪兵，張玉柱，等.基層醫(yī)院急腹癥延誤診斷的原因分析[J].中國急救醫(yī)學，2014，（z1）：33-34.

[7]趙廣花，王寶生.婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎9例臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，25（21）：2646-2647.

[8]王長林，許志宏.急腹癥誤診為急性闌尾炎27例原因分析[J].中國臨床研究，2012，25（11）：1077-1078.

[9]馬正全，陳科.常見外科急腹癥誤診誤治36例原因分析[J].當代醫(yī)學，2013，（20）：90-91.

[10]王繼軍，陳顥，李明章，等.以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)的結腸癌40例分析[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40（12）：51-52.

編輯/哈濤