摘要：急性重癥胰腺炎（SAP）是常見的急腹癥之一，是伴有持續(xù)性器官功能衰竭的急性胰腺炎特殊類型。本病治療難度大，并發(fā)癥多，病亡率高?，F代臨床治療SAP及其并發(fā)癥的方法很多。本文主要對近幾年該疾病的治療進展做一綜述。

關鍵詞：急性重癥胰腺炎；治療

Therapeutic Strategy of Severe Acute Pancreatitis：Recent Progress

CHEN Pin-zhong

（Jiangyin City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangyin 214100，Jiangsu，China）

Abstract：Severe acute pancreatitis（SAP）is one of the common disease in acute abdomen，and it is a special type of acute pancreatitis with persistent organ failure.The treatment of this disease is difficult，and it can cause several complications，and it has a high mortality rate.Modern clinical treatment of SAP and its complications has variety of ways.This paper focuses on the treatment of the disease in recent years.

Key words：Severe acute pancreatitis；Treatment

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指胰酶被各種原因激活，主要特征為胰腺局部炎癥反應，同時出現器官功能持續(xù)性衰竭的急性胰腺炎嚴重類型。重癥胰腺炎（AP）2012年亞特蘭大分級和分類系統(tǒng)定義SAP疾病過程中器官功能衰竭時間延續(xù)48 h以上，一個或多個臟器同時發(fā)生[1]。目前廣泛認為，SAP是由胰酶、炎癥細胞因子和胰腺低灌流和缺血缺氧等多因素共同作用誘發(fā)和影響的，常見原因有膽石癥（包括膽道微結石）、高三酰甘油血癥和乙醇、外傷性、手術（胰腺損傷、血栓和栓塞、使用免疫抑制劑等）。SAP的并發(fā)癥復雜危重，包括SIRS、全身嚴重的感染、持續(xù)性器官功能衰竭進而MODS、腹腔內高壓（IAH）或者腹腔間隙綜合征（ACS）、胰性腦病（PE）。故SAP病死率仍保持在36%～50%，如后期合并感染則病死率極高[2]。隨著對SAP各項診斷的認知更新，醫(yī)學界對本病的臨床治療研究全面深入。

1初期處理和治療

患者入住重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，給予心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，血氣分析，血清電解質測定，胸部X線攝片，腹部CT薄層掃描，中心靜脈壓（CVP）測定、腹壓監(jiān)測，觀察患者血、尿常規(guī)，凝血功能的分析，糞便隱血，肝、腎、肺功能測定，血鈣、血糖、三酰甘油測定，監(jiān)測C反應蛋自（CRP）和降鈣素基因相關肽（PCT）（有助于了解炎癥反應的程度和繼發(fā)感染的危險性[4]）。觀察腹部體征和腸鳴音變化（SAP者可有腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征，偶見因脾靜脈栓塞出現的脾臟腫大、罕見橫結腸壞死）?；颊呷朐汉蠼o予禁食，出現嚴重腹脹、腸梗阻則給予胃腸減壓等對癥治療措施。動態(tài)調整輸液的量及成分，主要目的是糾正由于禁食、嘔吐及胃腸減壓導致的水電解質紊亂，和由于胰周以及腹膜后大量滲出、系統(tǒng)毛細血管滲漏綜合征（SCLS）導致的血容量丟失、濃縮和體內液體分布異常。記錄24 h出入量變化。同時綜合臨床評分系統(tǒng)，反復進行病情評估，判斷AP嚴重程度和預后，一般以APACHE II score≥8、Ranson score≥3、BISAP score≥3、改良的CT嚴重指數（modified CT severity index，MCTSI）[5]score≥4提示為重度胰腺炎（SAP）。血清淀粉酶活性、血清脂肪酶活性與病情嚴重程度均不呈相關性，但有助于臨床鑒別AP病情反復、假性囊腫或膿腫的形成。李依等[6]在降鈣素原指導急性重癥胰腺炎抗菌藥物應用的臨床研究中得出結論：在SAP患者中監(jiān)測PCT動態(tài)變化并作為抗菌藥物使用的主要參考指標是臨床工作中安全有效且可行的方案。趙美蓉等[7]得出結論：初診為AP的患者，聯合檢測PCT、CRP及LDH對臨床分型具有明確的指導意義，有助于臨床醫(yī)師及時合理施治。李振方等[8]研究急性胰腺炎CT檢查時機選擇中得出結論：對于疑診胰腺炎的患者，在發(fā)病12～24h行CT檢查可較早檢測到胰腺炎的變化；在48～72h行CT檢查可較早檢測到胰腺炎的嚴重程度。

2維護臟器功能

2.1控制性液體復蘇 SAP診斷成立即進行控制性液體復蘇[9]，在CVP或PWCP監(jiān)控下，補液擴容和調整體內液體分布，結合使用血管活性藥物，保持血流動力學穩(wěn)定和改善微循環(huán)。輸液包括基礎需要量和組織間隙的丟失量，注意晶體、膠體比例，必要時可使用白蛋白和血漿。同時注意微量元素和維生素的補充。影響SAP患者血容量的因素較多，動態(tài)參照心率、血壓、尿量、生化指標、末梢血流灌注、HCT、CVP等指標，全面評估分析才能準確把握患者血容量狀況。有效、安全的液體復蘇應兼顧患者各重要臟器功能的平衡，遵循個體化原則，為SAP綜合治療打下良好的基礎。李桃姿[10]在急性重癥胰腺炎早期液體復蘇監(jiān)護進展中總結SAP發(fā)病初期迅速有效的液體復蘇可改善全身組織細胞灌注，從而避免全身多臟器功能不全及胰腺繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

2.2肺功能的維護和機械通氣治療 SAP患者出現肺損傷，及時給予吸氧。出現呼吸衰竭，動脈血氣分析的同時給予高流量吸氧，必要時行氣管切開、呼吸機輔助呼吸。加重至ARDS時，及時處理休克和缺氧，運用白蛋白、血漿配合利尿劑治療肺間質水腫，早期應用短期大劑量激素，機械通氣治療。陸薇[11]發(fā)現隨著PaO2的降低，合并ARDS患者的比率越高。結論：臨床治療中應注意觀察患者的動脈血氣和胸肺部影像改變，盡早地發(fā)現SAP的并發(fā)癥，有利于提高救治成功率，降低死亡率。

2.3腎功能的維護和CRRT治療 SAP患者出現腎衰竭主要給予穩(wěn)定血流動力學的支持治療，血液透析等腎臟替代治療措施也是較有效的治療方式。持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可有效緩解急性腎衰、MODS、SIRS的\"瀑布效應\"、呼吸循環(huán)障礙、嚴重水電解質紊亂及PE等。持續(xù)性靜脈-靜脈血濾（CVVHF）和配對血漿濾過吸附（CPFA）是目前常用的兩種CRRT模式[12]。孫晶娣等[13]在CRRT治療重癥急性胰腺炎的臨床分析中，CRRT治療急性重癥胰腺炎療效確切，能顯著改善臨床癥狀及預后。高流量組較低流量組更有利于早期改善呼吸循環(huán)功能。

2.4 PE的治療 胰性腦病（pancreatic encephalopathy，PE）是急性重癥胰腺炎較為常見的并發(fā)癥，精神癥狀表現不安、煩躁、幻覺、譫妄、昏迷，神經癥狀表現痙攣、震顫、失語、顱神經麻痹、共濟失調等，但具體機制不明。馬代全等[14]在急性重癥胰腺炎合并胰性腦病的臨床診治中得出結論：PE易誤診，死亡率高，胰腺炎基礎疾病治療是關鍵，營養(yǎng)支持治療和神經精神癥狀對癥治療也很重要。

3抑制胰液分泌及胰酶活性

生長抑素及相關類似物可直接抑制胰腺外分泌；蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能協同抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶、纖維蛋白溶酶等的分泌和生物活性，同時穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體膜及炎性介質的釋放，有效減輕胰腺損傷，改善胰腺局部微循環(huán)，加速病情康復，控制并發(fā)癥。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可通過高效抑制胃酸分泌發(fā)揮抑制胰液分泌作用，同時可預防和治療應激性消化道潰瘍。在臨床上聯合應用生長抑素和蛋白酶抑制劑取得廣泛良好效果。

4腸內營養(yǎng)（TPN）和腸外營養(yǎng)（EN）的支持治療

SAP患者一般先實施EN，待患者消化道功能能夠耐受，盡早（發(fā)病48 h內）實施TPN[15]。注意補充谷氨酞胺保護腸粘膜屏障。根據患者電解質、肝腎功能以及血常規(guī)指標調整腸外營養(yǎng)素的成分及用量。根據患者癥狀體征、血脂、血糖、氮平衡選擇腸內營養(yǎng)的類型和劑量。通常可先采用短肽類的成分型制劑產品，然后逐步調整到整蛋白或蛋白質游離物類非成分型制劑。TPN和EN的有效組合使用，目前臨床上廣泛應用。江帆等[16]在急性重癥胰腺炎患者早期腸內外營養(yǎng)支持的效果評價中得出結論：早期營養(yǎng)支持可以顯著改善急性重癥胰腺炎患者營養(yǎng)狀況，縮短病程、減低感染率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。但針對不同年齡人群，可選擇不同營養(yǎng)支持方法。

5抗菌藥物和激素的選擇和應用

應用預防性抗菌藥物不能顯著降低病死率已經被證實[17，18]，故僅推薦使用抗菌藥物推薦應用于膽源性或伴有感染SAP患者。臨床參考血培養(yǎng)結果選擇能有效突破血胰屏障、脂溶性高、針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物，能減輕胰腺組織壞死感染、減少細菌移位、控制全身感染。警惕無法用細菌感染來解釋的體溫升高等體征，還需考慮使用抗真菌藥物，同時可通過血液、體液培養(yǎng)得到這方面的依據。

如果SAP確診合并嚴重感染，則應同時參照SSC嚴重感染治療指南，使用應激劑量的糖皮質激素、活化蛋白C。把握\"降階梯\"治療策略，即早期使用足量抗菌廣的藥物，直至感染控制后，逐步降低抗菌藥物的等級。王勇等[19]在重癥急性胰腺炎預防性使用碳青霉烯類抗生素的Meta分析結論：預防性應用碳青霉烯類抗生素，能降低胰腺及胰腺外感染率，改善局部癥狀，但不能從根本上改善急性重癥胰腺炎患者的預后。

6選擇性的外科治療

6.1膽源性SAP的手術治療 SAP患者伴有壺腹部嵌頓結石、膽管炎、黃疸、膽總管擴張者，發(fā)病的48～72 h內在內鏡下及時行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），或者鼻膽管引流術（ENBD）。膽源性胰腺炎恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防再次發(fā)生AP[20]。謝子英等[21]在內鏡治療急診高齡急性重癥膽源性胰腺炎80例分析中得出結論：早期ERCP治療重癥ABP是安全有效的方法，特別是對高齡患者，能迅速緩解ABP的病情，有效縮短患者腹痛緩解時間以及住院時間。

6.2腹腔內高壓（IAH）或腹腔間隔室綜合征（ACS）的手術治療 腹腔內高壓可以影響SAP患者的肺、心、腎、肝臟功能，誘發(fā)MODS。經單純保守治療IAH不能緩解，患者出現心輸出量減少、少尿進行性加重、缺氧、腹腔滲出液多同時CT提示胰腺病變嚴重，伴有感染，可手術引流、灌洗腹腔。腹腔鏡的使用可減小對機體的干擾并且有效，必要時需要敞開腹腔以減壓。尚培中等[22]在腹腔灌洗與內給氧聯合治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間室綜合征中得出結論：對SAP并發(fā)ACS患者，早期采取腹腔置管引流灌洗與內給氧聯合治療，方法簡單、有效、實用，有助于患者渡過高危期，值得臨床推廣應用。

6.3急性胰周液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）的手術治療 SAP病程中發(fā)現胰腺無菌性假性囊腫或包裹性壞死范圍持續(xù)性擴大，可采用微創(chuàng)穿刺引流或持續(xù)沖洗引流。及時發(fā)現引流效果不佳、全身并發(fā)癥的持續(xù)或進行性加重，選擇內鏡下或開腹壞死組織清除術，手術往往需要多次反復。外科開腹清除術是治療胰腺感染和胰周組織壞死的\"金標準\"[23]。

7中醫(yī)中藥

祖國醫(yī)學飛速發(fā)展，王文進等[24]在大黃聯合生長抑素治療急性重癥胰腺炎的系統(tǒng)評價中得出結論：與單用生長抑素的傳統(tǒng)療法相比，大黃聯合生長抑素治療急性重癥胰腺炎有一定的療效，值得臨床參考。盧玉寶等[25]在臨床研究中得出結論：清胰湯內服聯合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎可以有效地改善胰腺和腸道微循環(huán)，保護胃腸道黏膜屏障，抑制腸道菌群和內毒素易位，促進腸蠕動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。金琦等[26]：研究柴芩承氣湯治療急性重癥胰腺炎（ASP）的作用。結論：柴芩承氣湯在治療急性重癥胰腺炎的治療中作用顯著，中西醫(yī)結合治療優(yōu)勢明顯。

8其他

胸腺肽、γ干擾素等免疫調節(jié)劑，前列素E1制劑、血小板活化因子等血管活性物質可在SAP治療中選擇性運用。微生態(tài)調節(jié)劑的應用目前尚存爭議。

9結論

急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制目前還不明確，但臨床經過兇險，并發(fā)癥多，病死率高，需要多學科協同治療[27]。個體化綜合治療、并發(fā)癥處理以及選擇性外科手術是目前SAP治療的重點，中西醫(yī)結合的方法行之有效。隨著科學技術的發(fā)展，希望SAP的治療難題早日得到全面解決。

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編輯/申磊