摘要：目的 探討國內(nèi)微創(chuàng)保膽手術(shù)臨床研究現(xiàn)狀。方法 查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，對微創(chuàng)保膽的理論依據(jù)、手術(shù)方式、目前尚存爭議的問題進行綜述。結(jié)果 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對膽囊功能及膽囊切除術(shù)后綜合征的進一步認(rèn)識，國內(nèi)正盛行保膽風(fēng)，目前爭議的主要問題是理論依據(jù)、適應(yīng)癥、禁忌癥。結(jié)論 目前國內(nèi)保膽手術(shù)尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的適應(yīng)癥、禁忌癥以及術(shù)前術(shù)后流程，急需開展大規(guī)模長期前瞻性研究，建立統(tǒng)一規(guī)范。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；保膽取石；膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石是發(fā)展中國家的常見病，發(fā)病率達10～15%[1]。在我國其發(fā)病率達7～10%。1882 年德國醫(yī)生 Langenbuch 施行首例膽囊切除術(shù) ，此術(shù)式得到廣泛推廣，其提出著名的“溫床學(xué)說”一直以來飽受爭議，隨著時代的發(fā)展，其忽視膽囊功能的局限性及膽囊切除后的眾多并發(fā)癥展露無疑。Philipe Mouret在1987年完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ laparoscopic cholecystectom，LC） ，因手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快而得到普及。至今 LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式和金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對膽囊功能及膽囊切除術(shù)后綜合征的進一步認(rèn)識，近年來國內(nèi)有學(xué)者提出了微創(chuàng)保膽取石的理念，又一次掀起了 “保膽派”與“切膽派” 之間強烈的學(xué)術(shù)爭議。本文就我國現(xiàn)階段微創(chuàng)保膽術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 雖然膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但由此而帶來的問題不可忽視，保留有功能的膽囊是保膽手術(shù)的理論依據(jù)。

1.1膽囊作為消化系統(tǒng)的器官具有以下功能

1.1.1參與膽汁酸肝膽腸循環(huán) 膽汁酸由肝臟分泌，經(jīng)膽囊儲存，進食后排入小腸，約95%膽汁酸在回腸末端重吸收，循環(huán)6～10 次/d。未被重吸收的少量膽汁酸由肝臟分泌來補充[2]。

1.1.2舒張收縮功能 膽囊結(jié)石成因復(fù)雜，肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝等都與膽囊結(jié)石密切相關(guān)，具體機制尚不明確[3]。膽囊結(jié)石大部分是膽固醇類，發(fā)病條件是膽固醇過飽和，具體機制尚不清楚，與肝膽管內(nèi)膜ATP結(jié)合盒（ATP binding cassette， ABC）G5/G8（膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白）表達增加相關(guān)[4-5] 。膽囊結(jié)石形成亦與膽囊粘膜上膽囊收縮素CCK受體的信號傳導(dǎo)減弱密切相關(guān)[6]。膽囊功能紊亂，膽汁不能排出，使膽固醇結(jié)晶易于形成，促進了膽囊結(jié)石的發(fā)生。

1.1.3濃縮作用 肝臟每天正常分泌膽汁800～1000 ml ，膽囊容積僅20～30 ml，其濃縮功能的重要性是不可替代的。膽囊結(jié)石患者其粘膜轉(zhuǎn)運吸收膽固醇能力降低，粘膜下常伴有膽固醇沉積，常表現(xiàn)為彌漫性或息肉樣，具體機制尚不清楚，尚需深入研究。保膽取石術(shù)后，膽囊粘膜病變系列現(xiàn)象與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的關(guān)系亦需更進一步研究考證。

1.1.4膽囊免疫功能 膽囊作為人體的器官，具有一定的免疫功能，分泌免疫球蛋白（IgA），但并不是人體主要的免疫器官。

1.2膽囊切除及其帶來的問題

1.2.1消化不良 膽囊切除術(shù)后常見的消化道癥狀包括腹瀉、腹脹、對油膩食物耐受性差等癥狀。其中腹瀉最常見[7]。

膽囊切除術(shù)后綜合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）即術(shù)前原有的癥狀未消失，亦或在此基礎(chǔ)之上發(fā)生新癥狀的臨床綜合征。包括特異性（發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽絞痛等膽道癥狀）和非特異性（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、食欲不振等）癥狀，據(jù)報道其發(fā)生率在5%～40 %之間[8]。

1.2.2反流性胃炎及食管炎 Walsh等[9]報道：膽囊切除后，膽道系統(tǒng)失去膽囊這個膽汁儲備池，膽汁持續(xù)排入十二指腸，增加了膽汁反流入胃的幾率，且食管下段括約肌張力下降明顯。

1.2.3膽道損傷 對于LC來說，膽道損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。盡管其發(fā)生率較低（0.4～0.7%），因是醫(yī)源性損傷，在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下一旦發(fā)生將是災(zāi)難性的[10]。而微創(chuàng)保膽術(shù)不會發(fā)生膽管損傷。

1.2.4膽總管結(jié)石 正常膽囊能有效的調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力，膽囊切除后，膽道系統(tǒng)的流體力學(xué)發(fā)生改變，膽汁流動過程中易出現(xiàn)瑞流，從而容易產(chǎn)生膽總管結(jié)石。

1.2.5惡性腫瘤的發(fā)生 膽囊切除后導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生具體機制尚不清楚，據(jù)報道，大腸癌的發(fā)生與膽囊切除后次級膽酸生成增加密切相關(guān)，次級膽汁酸為致癌因子誘導(dǎo)大腸癌的發(fā)生[11-12] 。膽囊切除后亦會增加胰腺癌、食管腺癌、肝癌的發(fā)生幾率[13] 。

2 保膽取石的方法

保膽取石的方法有①小切口腹外內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)；②腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹外保膽取石術(shù)；③腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹內(nèi)保膽取石術(shù)。

2.1小切口腹外內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù) 該術(shù)式又稱小切口保膽取石術(shù)，B超引導(dǎo)下直接在膽囊體表投影點切開入腹，提出膽囊，切開插入膽道鏡取石。該法操作簡便，但不是真正意義上的微創(chuàng)。該術(shù)式的缺點在于：①無法觀察膽囊周圍黏黏情況，適時調(diào)整手術(shù)策略；②操作過程中易造成出血、膽囊及膽囊床撕裂以及膽漏的發(fā)生；③定位不精確：如遇到膽囊較小，位置較深等情況，B超定位困難，往往需要擴大切口。

2.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹外保膽取石術(shù) 該術(shù)式先用腹腔鏡探查膽囊周圍情況，再在膽囊體表投影位置置入Trocar，抓取膽囊用膽道鏡取石。該方法目前最常用，具有以下優(yōu)點：①手術(shù)定位準(zhǔn)確；②操作簡單、方便易于開展；③并發(fā)癥少；④手術(shù)時間短。

2.3腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹內(nèi)保膽取石術(shù) 該方法和4孔法或3孔法腹腔鏡LC的空間建立方式基本相似，直接在內(nèi)鏡下切開膽囊，膽道鏡處理結(jié)石。該方法不足之處：①腹腔鏡技術(shù)要求較高；② 完全腹腔鏡下操作，手術(shù)時間長，出血、膽漏等并發(fā)癥較常見。

3 目前尚存爭議的問題

3.1理論依據(jù) 膽囊結(jié)石成因復(fù)雜，機制尚不明確，保膽手術(shù)只去除結(jié)石，而未去除病因，對此有“治標(biāo)不治本”之說。尚無證據(jù)證明，結(jié)石取出后膽囊黏膜組織學(xué)改變轉(zhuǎn)為完全正常。既然保膽是保留有功能的膽囊，目前國內(nèi)術(shù)前判斷膽囊功能的方法不規(guī)范，用于測量膽囊功能的方法有：①B超，應(yīng)用最為普遍；②ETC 掃描，儀器設(shè)備要求高，尚難以普及；③膽囊造影，已廢棄。根據(jù)改良三維B 超膽囊功能檢測與判斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，功能正常的膽囊必須滿足以下條件，缺一不可：“膽囊收縮率（≥ 75%）、膽囊壁厚（≤ 3 mm）。但國內(nèi)多數(shù)開展保膽手術(shù)的醫(yī)院將脂餐后2 h 膽囊收縮≥30%定為功能良好是不準(zhǔn)確的。保膽術(shù)后也缺乏膽囊功能恢復(fù)的完整隨訪依據(jù)。

3.2適應(yīng)癥和禁忌癥

3.2.1適應(yīng)癥 目前國內(nèi)開展保守手術(shù)的醫(yī)院等級參差不齊，有大型三甲醫(yī)院，也有縣級醫(yī)院等基層醫(yī)院。保膽適應(yīng)癥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率與嚴(yán)格手術(shù)指征的把握是密不可分的。經(jīng)查閱國內(nèi)保膽相關(guān)文獻，較為認(rèn)可等適應(yīng)癥如下：①膽囊炎癥較輕，無急性炎癥發(fā)作；②膽囊結(jié)石≤3枚，直徑<2 mm；③膽囊管通暢，無畸形；④膽囊壁厚<3mm；⑤膽囊無萎縮；⑥膽囊功能較好，收縮率>30%；⑦膽囊無癌變；⑧無膽囊息肉；⑨無上腹部手術(shù)史；⑩患者有強烈保膽意愿，愿意承擔(dān)結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，無嚴(yán)重內(nèi)科心肺疾病，無嚴(yán)重肝功能損害及凝血功能異常[15]。其中術(shù)前及術(shù)后膽囊功能測定、膽囊頸管結(jié)石、膽囊息肉、無癥狀膽囊結(jié)石、兒童膽囊結(jié)石是否該保膽的問題，存在較大爭議[16]。

3.2.2禁忌癥 禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)較為統(tǒng)一，如下：①膽囊充滿型結(jié)石；②膽囊積液；③膽囊萎縮、磁化膽囊；④膽囊癌；⑤反復(fù)發(fā)作并發(fā)膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石；⑥合并嚴(yán)重心肺功能障礙。以下情況慎行保膽手術(shù)：有糖尿病、高脂血癥等代謝綜合癥、膽結(jié)石病家族史。

3.3術(shù)后處理的問題

3.3.1復(fù)發(fā)率 這是保膽手術(shù)最受關(guān)注和質(zhì)疑的問題。從詢證醫(yī)學(xué)的角度來看，微創(chuàng)保膽術(shù)是否能大規(guī)模開展應(yīng)從下面5個方面來評鑒[17]：①可行性；②功效；③效力；④效率；⑤能否成為金標(biāo)準(zhǔn)。功效即療效，包括復(fù)發(fā)率、生存率等。關(guān)于復(fù)發(fā)率的問題國內(nèi)各家報道不一，差異巨大。劉京山等[18]，應(yīng)用生存分析法統(tǒng)計612例（1992～2006年）用纖維膽道鏡行保膽術(shù)患者的復(fù)發(fā)率：1、3、5、7、10年的復(fù)發(fā)率分別為0.49%、 5.83%、 6.60%、 7.21%、10.11%。結(jié)果相對比較可靠。張寶善報道的1520 例（1999～2008年）聯(lián)合14家醫(yī)院內(nèi)鏡保膽取石術(shù)患者，隨訪15年，失訪率為33.68%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～10%[19]。2006年鄒一平等（解放軍總醫(yī)院）報道 439 例，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為 9.57%、3年為27.33%、5年為37.59%、7年復(fù)發(fā)率41. 90% 、10 年復(fù)發(fā)率43.21%[20-21]。報道 148 例，隨訪6～12 年，統(tǒng)計總復(fù)發(fā)率為 36.49%。從國內(nèi)目前文獻來看，報道的復(fù)發(fā)率相差甚遠(yuǎn)，難以綜合評價。大多為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)的回顧性分析，文章水平參差不齊，并且病例納入標(biāo)準(zhǔn)、保膽的適應(yīng)癥不統(tǒng)一，復(fù)發(fā)率計算方法、隨訪制度不規(guī)范。關(guān)于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽復(fù)發(fā)率，國內(nèi)尚無高級別的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.3.2隨訪 查閱相關(guān)文獻，目前保膽術(shù)后隨訪相當(dāng)不規(guī)范，存在①隨訪內(nèi)容單一（結(jié)石是否復(fù)發(fā)），缺乏膽囊功能、膽囊粘膜、術(shù)后生活習(xí)慣改變、其他不適等隨訪內(nèi)容；②術(shù)后隨訪時間長短不一，大多數(shù)報道隨訪時間過短，甚至少于6個月也在統(tǒng)計；③資料不齊全；④隨訪率低；⑤隨訪方式及手段各異；⑥統(tǒng)計學(xué)方法不合理。

3.3.3術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā) ①改善生活習(xí)慣；②藥物治療，目前微創(chuàng)保膽術(shù)后臨床上應(yīng)用較為廣泛為熊去氧膽酸（UDCA） 及?；切苋パ跄懰幔?TUDCA）。熊去氧膽酸（UDCA） 能增加肝臟膽汁酸的分泌，減少膽固醇的吸收，使其轉(zhuǎn)換為膽汁酸量增加，降低膽汁膽固醇的含量[22]。但UDCA在人體內(nèi)需轉(zhuǎn)換成TUDCA才能發(fā)揮生理效應(yīng)，轉(zhuǎn)換率僅10%，所以在臨床上UDCA溶石慢，療效不是非常滿意。而TUDCA本身是參與肝腸循環(huán)的天然活性膽酸之一，具有親水性較強、溶解性較好，能有效吸收入膽汁。據(jù)報道[23]，對預(yù)防保膽術(shù)后患者結(jié)石的復(fù)發(fā)效果TUDCA 優(yōu)于UDCA。預(yù)防保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)TUDCA 優(yōu)于UDCA，尚需更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯考癛CT研究來證實。

4 微創(chuàng)保膽術(shù)發(fā)展前景及展望

21世紀(jì)是外科的微創(chuàng)時代，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽術(shù)順應(yīng)時代潮流。從第一例膽囊切除術(shù)開始，便存在保膽與切膽之爭，延續(xù)有100多年，符合科學(xué)發(fā)展的規(guī)律。不管切膽還是保膽，都是對患者病程發(fā)展的不同階段及具體情況所采取的不同治療方案，都應(yīng)遵循其基本治療原則（最小創(chuàng)傷、最佳策略和最少成本、最大程度解除痛苦）。盡快建立規(guī)范統(tǒng)一的適應(yīng)癥、禁忌癥以及術(shù)前術(shù)后流程，開展大規(guī)模長期前瞻性研究，筆者相信，微創(chuàng)保膽術(shù)會在膽囊結(jié)石的治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式中占有一席之地。

參考文獻：

[1]Stinton L M， Shaffer E A. Epidemiology of gallbladder disease： cholelithiasis and cancer[J]. Gut and liver， 2012，6（2）：172.

[2]Chiang J Y L. Bile acids： regulation of synthesis[J]. Journal of lipid research，2009，50（10）： 1955-1966.

[3]Ahmed M H，Hamad M A，Routh C，et al. Statins as potential treatment for cholesterol gallstones： an attempt to understand the underlying mechanism of actions[J].Expert opinion on pharmacotherapy，2011，12（17）：2673-2681.

[4]Jiang Z Y，Parini P，Eggertsen G，et al. Increased expression of LXR偽，ABCG5，ABCG8， and SR-BI in the liver from normolipidemic， nonobese Chinese gallstone patients[J]. Journal of lipid research，2008，49（2）：464-472.

[5]Kuo K K，Shin S J，Chen Z C，et al. Significant association of ABCG5 604Q and ABCG8 D19H polymorphisms with gallstone disease[J]. British Journal of Surgery，2008，95（8）：1005-1011.

[6]Wang D Q H，Schmitz F，Kopin A S，et al.Targeted disruption of the murine cholecystokinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol absorption and susceptibility to cholesterol cholelithiasis[J]. Journal of Clinical Investigation，2004，114（4）：521.

[7]Fisher M，Spilias D C，Tong L K. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy： incidence and main determinants[J]. ANZ journal of surgery，2008，78（6）：482-486.

[8]Girometti R，Brondani G，Cereser L，et al. Post-cholecystectomy syndrome： spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography[J].The British journal of radiology，2010，83（988）：351-361.

[9]Madácsy L，F(xiàn)ejes R，Kurucsai G，et al. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction： effect of papillotomy[J]. World journal of gastroenterology：WJG，2006，12（42）：6850-6856.

[10]Lau W Y，Lai E C H，Lau S H Y. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy： a review[J]. ANZ journal of surgery，2010，80（1‐2）：75-81.

[11]Chiong C，Cox M R，Eslick G D. Gallstones are associated with colonic adenoma： a meta-analysis[J]. World journal of surgery，2012，36（9）：2202-2209.

[12]Shao T，Yang Y X. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer[J].The American journal of gastroenterology，2005，100（8）：1813-1820.

[13]孫誠誼，朱海濤.膽囊功能的新認(rèn)識[J].世界華人消化雜志，2012，20（33）：3181-3185.

[14]韓天權(quán)，乙芳，張圣道.改良的 B 超三維膽囊功能檢測與判斷標(biāo)準(zhǔn)[J].肝膽胰外科雜志， 2013，25（3）：229-231.

[15]姜皓，施維錦.保膽取石術(shù)的現(xiàn)狀分析[J].中國實用外科雜志，2014，05（30）.

[16]盧綺萍.慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識[J].中國實用外科雜志， 2015，1：018.

[17]傅賢波.遵循循證醫(yī)學(xué)原則發(fā)展我國微創(chuàng)外科[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，（1）：1-2.

[18]劉京山，李晉忠，趙期康，等.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結(jié)石612 例隨訪結(jié)果分析[J].中華外科雜志，2009，47（4）：279-281.

[19]張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2009，3（1）：39-41.

[20]鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術(shù)有關(guān)問題的探討[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（1）：1-3.

[21]駱助林，陳理國，田伏洲，等.保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素及長期隨訪分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2471-2473.

[22]Lazaridis K N，Gores G J，Lindor K D. Ursodeoxycholic acid ‘mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders’[J].Journal of hepatology，2001，35（1）：134-146.

[23]陳建飛，趙期康，李晉忠，等.?；切苋パ跄懰崤c熊去氧膽酸對預(yù)防保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）：311-313.

編輯/馮焱