摘要：社區(qū)衛(wèi)生服務（community health services，簡稱 CHS）是以社區(qū)為基礎，以滿足社區(qū)人群的衛(wèi)生服務需求為目標，提供經濟、有效、方便、快捷、全面、連續(xù)性的基層衛(wèi)生服務。作為國家公共衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點環(huán)節(jié)。我國現階段社區(qū)衛(wèi)生服務仍處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架基本建成，正逐步發(fā)展成熟，但由于種種因素的制約與影響，社區(qū)衛(wèi)生服務仍然存在各種問題與挑戰(zhàn)。

關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務

1社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務水平低下、功能單一及方式落后 社區(qū)衛(wèi)生服務的內容是提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育及計劃生育技術指導\"六位一體\"的基層衛(wèi)生服務。其有效性和現實意義在于以上功能的整體實現和可持續(xù)發(fā)展。目前絕大多數社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員能力有限，醫(yī)療儀器設備老舊，無法提供優(yōu)質服務以滿足社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務需要，導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務持懷疑態(tài)度，看病一般選擇綜合性醫(yī)院，而只是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構復診取藥。此外，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務功能比較單一和局限，目前開展的服務只關注有收入的醫(yī)療服務，對醫(yī)療服務之外的預防、保健、康復、健康教育等工作則熱情不高和實施力不足，無法適應現代醫(yī)學模式轉變的要求。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務方式比較落后，仍然處于被動坐診的服務模式，不能走出診室，深入居民家庭，積極開展家庭醫(yī)生式服務。

1.2社區(qū)衛(wèi)生人才匱乏 相比大型綜合性醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務機構屬于社會最基層的衛(wèi)生機構，具有地位低、待遇少等多種劣勢，目前社區(qū)醫(yī)務人員普遍存在年齡偏大、學歷低、知識結構老化的現象，大部分未經過系統(tǒng)化培訓與良好的繼續(xù)醫(yī)學教育，不能滿足社區(qū)居民基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務需求，也無法適應衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展的需要。據2011年北京市衛(wèi)生統(tǒng)計資料顯示，每千人口社區(qū)衛(wèi)生服務機構執(zhí)業(yè)（ 助理） 醫(yī)師數為0.49人，每千人口注冊護士數為0.31人。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準的實施意見》的規(guī)定計算，\"十一五\"期間，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心應每千服務人口配備0.34名全科醫(yī)生，每千服務人口配備0.4名社區(qū)護士，每千服務人口配備0.5名預防保健人員，目前北京市社區(qū)衛(wèi)生服務人員明顯缺乏，其中護士及預防保健人員缺口較大，依據北京市目前人口狀況計算，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構預防保健人員應該達到10093人，但目前的統(tǒng)計大約僅有4350人。北京尚且如此，全國的形式更加嚴峻，據衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心調查推算，我國有注冊為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約12.3萬人，占全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數的5.4%，距離城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名全科醫(yī)生的目標（27～41萬）有差距顯著。社區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，大專及以下人員占68%，初級及以下人員占57%，45歲及以上的占36%，可持續(xù)發(fā)展性差。

1.3醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理 我國目前衛(wèi)生資源的配置呈現嚴重的不合理狀況。社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在衛(wèi)生資源嚴重短缺問題，面臨著日益萎縮，甚至被淘汰的危險局面，不能充分發(fā)揮出應有的作用。以北京地區(qū)為例，醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質資源主要分布在城八區(qū)，呈現明顯的\"城鄉(xiāng)二元結構\"。城區(qū)過度密集，郊區(qū)較為稀少，北京地區(qū)城八區(qū)的衛(wèi)生機構、編制床位數和三級醫(yī)院的數量分別為全北京地區(qū)的59.0%、68.1%和88.0%。在不同級別醫(yī)療機構間綜合性醫(yī)院充分發(fā)展，基層醫(yī)療服務相當落后，康復和護理類醫(yī)療機構的床位數為1098張，占北京地區(qū)編制床位總數的1.2%。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴重失衡，使有限資源無法高效合理利用。

2三甲醫(yī)院辦社區(qū)及北京安貞醫(yī)院的實踐經驗

三甲醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務，有力于解決目前社區(qū)衛(wèi)生服務中存在的種種問題，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平，健全社區(qū)衛(wèi)生服務多樣化功能，改變落后的服務方式，彌補社區(qū)人才短缺現象，合理分配醫(yī)療資源。2009年中共中央、國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中強調，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，建立城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工合作優(yōu)勢[8]。北京安貞醫(yī)院積極響應政府號召，順應時代需求，早在醫(yī)聯(lián)體之前就開始了社區(qū)醫(yī)院的建設。安貞醫(yī)院于2007年獨資建立了大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采取\"院辦院管\"的管理模式，中心由安貞醫(yī)院直接管理，從醫(yī)療衛(wèi)生標準，到人員配置，再到資源及經濟利益分配，統(tǒng)一按照安貞醫(yī)院本部的要求執(zhí)行，在北京地區(qū)開創(chuàng)了三甲醫(yī)院辦社區(qū)的先河。2008年在中心二層設立安貞醫(yī)院第二門診部，在一層增加安貞醫(yī)院藥房，藥品與本部一致，品種略少，定時由專車專人自本部藥房取藥補充，并實現信息系統(tǒng)與本部聯(lián)網，二門診的一切醫(yī)囑、操作都與本部一致，受本部監(jiān)督，醫(yī)院要求各科室派人輪流在第二門診部出診，中心三層還設立專家診區(qū)，由安貞醫(yī)院各科室專家及部分返聘專家定期出診，進一步加強了安貞醫(yī)院與大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)系。2009年安貞醫(yī)院本部建立全科醫(yī)學科，2013年全科醫(yī)學科與大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心合為一科，同一主任，統(tǒng)一管理，中心內的醫(yī)護人員95%以上為安貞醫(yī)院正式或合同制職工，享受安貞醫(yī)院的一切福利待遇，自此，社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院融為一體，密不可分。三甲醫(yī)院的介入，為社區(qū)醫(yī)院增添了生機和活力，為雙向轉診的落實和醫(yī)療資源的合理分配進行了新的探索。

2.1提高了社區(qū)衛(wèi)生服務的技術與水平 社區(qū)衛(wèi)生服務的技術與水平是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的決定性因素。三甲醫(yī)院可以充分利用自身的技術、人才、資源優(yōu)勢，建立全科醫(yī)師培養(yǎng)基地，向所屬社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員提供指導和培訓，承擔起社區(qū)全科醫(yī)師的醫(yī)學教育、再教育和培訓的任務。此外，三甲醫(yī)院的工作人員可以投身到社區(qū)衛(wèi)生工作的實踐中，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務人員解決臨床工作中遇到的現實問題和困難，從根本上帶動社區(qū)衛(wèi)生服務人員技術水平的提高及業(yè)務能力的進步。

安貞醫(yī)院全科醫(yī)學科每天都有高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師到第二門診部出診，其他各專科包括心內科、高血壓科、呼吸內科、中醫(yī)科等也都輪流派人出診。三層專家診區(qū)的每位專家出診時間固定，患者根據需求可提前預約。中心一層的社區(qū)醫(yī)生若遇到疑難、不確定病例，可直接請教樓上的專科醫(yī)生，或者專家，由于條件便利，甚至可帶患者一同會診、學習，一方面提高了患者對社區(qū)工作的信任度及滿意度，另外對提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)技術水平起到了顯著促進作用。一項關于安貞醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構不同合作模式對比研究發(fā)現，\"院辦院管\"模式通過大醫(yī)院的積極參與，保證服務質量，患者的整體滿意度最高，社區(qū)衛(wèi)生機構受益最明顯。中心每周三的繼續(xù)教育課程，部分針對患者，部分針對社區(qū)醫(yī)務人員，講者均為安貞醫(yī)院各科專家，甚至科主任親自授課，體現了醫(yī)院對社區(qū)繼續(xù)教育的重視。社區(qū)檢驗科及超聲診斷科等輔助檢查科室的工作人員會輪流，定期到院本部學習，本部的專家也定期下社區(qū)給予現場指導，提高社區(qū)工作人員技術水平的同時，也保證了檢驗及檢查結果的可靠性。社區(qū)中心憑借龐大的人群優(yōu)勢，成為安貞醫(yī)院大型研究基地，每年的腦卒中篩查，兩癌篩查，老年人體檢如期舉行，方便群眾，服務百姓的同時，為醫(yī)院和社區(qū)的科研工作留下了珍貴的第一手資料。目前心內科馬長生主任牽頭開展的中國心律失常流行病學調查正在社區(qū)中心進行，此項目吸引了大量社區(qū)群眾的參與，擴大了中心的影響力，社區(qū)中心的部分工作人員參加了該研究，項目的主要負責人為安貞醫(yī)院和心肺研究所的科研骨干，定期下社區(qū)指導研究進展，為提高社區(qū)科研能力，促進社區(qū)的可持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。在安貞醫(yī)院的帶動下，大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到了附近居民的一致認可和好評，工作人員熱情高漲，不僅臨床工作有條不紊，科研也不甘落后，每年社區(qū)醫(yī)務人員發(fā)表的文章遠遠超出了醫(yī)院的要求。中心相繼被評為：北京市全科醫(yī)師培訓基地，北京市中醫(yī)全科醫(yī)師培訓基地，糖尿病協(xié)會教育基地，最近，再次被評為全國中醫(yī)全科醫(yī)師培訓基地。三甲醫(yī)院的帶動，大大提高了社區(qū)服務中心的技術水平及影響力。

2.2實現了患者的合理分流及雙向轉診 三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務性質存在本質區(qū)別，三甲醫(yī)院主要承擔疑難和急危重病癥的診療，社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要承擔常見疾病、多發(fā)疾病的初診、治療，慢性患者的長期維護、管理，以及疾病的預防、控制。然而，目前廣大群眾無論身體有任何不適，也不管程度輕重均直接奔赴大醫(yī)院，造成大醫(yī)院不堪重負。三甲醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務，使三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠緊密聯(lián)結、制定統(tǒng)一的標準、流程，具有共同的經濟利益，提高轉診的可靠性和積極性，有助于促進雙向轉診工作的深入開展，最終實現\"小病在社區(qū)、大病轉醫(yī)院、康復回社區(qū)\"這種最具效益的醫(yī)療模式。

安貞醫(yī)院的全科醫(yī)學科包括了院本部全科醫(yī)學科和大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這成為聯(lián)結三甲醫(yī)院與社區(qū)中心的堅固紐帶，有利于患者的合理分流和雙向轉診。全科醫(yī)學科每天到中心出診的醫(yī)生，如遇到疑難病例可直接推薦給院本部科內從全院聘請的專家，患者90%以上的問題在全科醫(yī)學科就可以得到圓滿解決，部分需要進一步檢查或住院治療的病例直接推薦給院內?？疲@一舉措得到了各?？频囊恢職g迎和好評。因為全科推薦的患者都是經過詳細檢查，排除其他病變，非常有?？浦委焹r值的所謂\"優(yōu)質\"患者，這節(jié)省了?？漆t(yī)生的很多時間和精力，可以直奔主題，充分發(fā)揮?？频膬?yōu)勢。安貞醫(yī)院各?？频墓ぷ鲏毫Ψ浅４?，患者眾多，良莠不齊，?？漆t(yī)生不僅要專業(yè)精湛，還要對一些不典型病例進行繁冗的鑒別診斷，實際這部分患者占到?？崎T診的相當大一部分，這應該是目前中國三甲醫(yī)院的普遍現象。患者有任何不適，自己經過簡單判斷后就直奔?？?，?？漆t(yī)生圍繞自己專業(yè)首先開展一系列檢查，發(fā)現非本?？萍不己笥滞扑]到其他?？?，繼續(xù)一系列檢查，這不僅增加了?？漆t(yī)生的壓力，還給患者造成了沉重的經濟和精神負擔，有些外地患者甚至需要租住在醫(yī)院附近，奔波于各科室，等待漫長的檢查結果和治療方案。全科醫(yī)學科建立之后，這部分患者終于找到了歸宿，全科醫(yī)生不會局限于某一器官或系統(tǒng)，而是應用整體觀念分析患者的不適，制定診療方案，往往避免了一些不必要的化驗和檢查。由于有社區(qū)作為基礎，很多在本部需要等很久才能完成的檢查，全科醫(yī)生會推薦患者到社區(qū)中心，當天就可以拿到結果，這一舉措大大節(jié)省了患者的時間和精力，也為社區(qū)中心帶來了效益。一些已經確診，集多種慢性病于一身，需要長期隨訪的患者，常常要掛幾個科的號才能完成取藥和復診，由于全科醫(yī)學科不受專業(yè)和?？朴盟幍南拗?，患者只需掛一個號就能解決所有問題，而且對于住在社區(qū)中心附近的患者，如果中心的藥品又能滿足患者的需要，全科醫(yī)生會建議其到社區(qū)就診取藥，并根據各醫(yī)生的社區(qū)輪崗時間預約老患者前來就診，使患者足不出戶就能完成全部診療過程。各?？漆t(yī)生都有社區(qū)出診的計劃，也可以把患者約到社區(qū)進行復診，緩解了本部的就診壓力，方便了患者。三甲醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務，尤其以全科醫(yī)學科作為紐帶，實現了患者的合理分流和雙向轉診的良性循環(huán)。

綜上所述，以安貞醫(yī)院為代表的三甲醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務收到了良好的效益，解決了患者\"看病難、看病貴\"的問題，提高了公眾對社區(qū)醫(yī)院的認可程度，充分發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)院作為基礎醫(yī)療的重要作用，改善了目前醫(yī)療資源\"倒三角形\"的嚴峻形勢，是在當前和今后一段時期內，符合中國國情，順應醫(yī)改要求的有效措施。國家也正大力倡導大型綜合性醫(yī)院幫扶社區(qū)醫(yī)院的做法，建立醫(yī)療聯(lián)合體就是其中之一。所謂\"醫(yī)聯(lián)體\"是將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，目的是更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，引導患者分層次有序就醫(yī)。安貞醫(yī)院因具有獨立辦社區(qū)醫(yī)院的經驗，因此也積極響應國家號召，在2014年1月牽頭并聯(lián)合18家醫(yī)療衛(wèi)生機構共同形成朝陽區(qū)北部醫(yī)療聯(lián)合體，安貞醫(yī)院的醫(yī)生要定期到10家醫(yī)聯(lián)體中的社區(qū)醫(yī)院出診，擴大了三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)結范圍，也有利于安貞經驗的傳播。目前大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每年接待大量國內各醫(yī)院參觀學習團，甚至海外團體。具有中國特色的三甲醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務，三甲醫(yī)院建立全科醫(yī)學科的安貞模式可能成為未來一段時期解決國內醫(yī)療矛盾的有效方法，也可能推廣到其他發(fā)展中國家，為各國醫(yī)療模式的轉變提供參考依據。

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編輯/張燕