摘要：目的 提高腎上腺囊腫的診斷和治療水平。方法 回顧性分析1例腎上腺巨大假性囊腫，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)腎上腺囊腫的臨床特點(diǎn)、病理學(xué)分類(lèi)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療方法。結(jié)果 成功行經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺囊腫剔除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。結(jié)論 腎上腺囊腫術(shù)前診斷率較低、易誤診，術(shù)前多方面結(jié)合影像學(xué)檢查可提高術(shù)前診斷率，明確診斷依靠術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理，對(duì)于體積小、無(wú)癥狀者可嚴(yán)密隨訪，較大腎上腺囊腫目前多采用經(jīng)腰腹腔鏡手術(shù)，巨大囊腫建議經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)。

關(guān)鍵詞：腎上腺巨大囊腫；治療；腹腔鏡

腎上腺囊腫（AC）發(fā)病率較低，它是一種良性病變，但腎上腺囊腫可外傷破裂或自發(fā)破裂，甚至危及生命，且腎上腺囊腫有惡變潛能。為了提高術(shù)前診斷率，降低誤診情況的發(fā)生，本文回顧性研究了1例腎上腺巨大假性囊腫。

1 病例資料

患者，女，22歲，因\"左上腹不適、消瘦2個(gè)月余\"入院。近2個(gè)月上腹部隱痛，早飽，2個(gè)月體重下降約8kg，按\"胃炎\"予服用奧美拉唑等治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹部+泌尿系B超：左腎上極可見(jiàn)一大小約135mm×112mm×106mm的囊性暗區(qū)，界清，內(nèi)部透聲可，胰腺顯示不清。腹部CT平掃+增強(qiáng)：胰腺形態(tài)正常，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，未見(jiàn)異常密度影及異常強(qiáng)化灶；脾臟大小正常，未見(jiàn)異常密度影及異常強(qiáng)化灶；左腎見(jiàn)一大小約132mm×115mm×108mm的囊樣無(wú)強(qiáng)化低密度影，囊內(nèi)少許絮狀稍高密度影（CT值18-44HU），邊緣少許鈣化。影像診斷：左腎區(qū)巨大囊腫伴少許出血可能，胰尾囊腺瘤待排。IVP：左上腹占位，左腎受壓下移伴旋轉(zhuǎn)不良。入院查電解質(zhì)、血尿淀粉酶、腎上腺素、全清醛固酮等均未見(jiàn)明顯異常。血壓正常。術(shù)前診斷：①左腎囊腫；②胰尾囊腺瘤？因患者消瘦，左側(cè)腰腹部膨隆，且診斷尚未明確，故采取經(jīng)腹腹腔鏡下左腎囊腫去頂術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊壁與腹膜粘連緊密，游離出囊腫，大小約13cm×11cm×10cm，發(fā)現(xiàn)囊腫與左腎分界清楚，切開(kāi)囊壁，吸引器吸出積液，囊液如濃咖啡色，底部有暗紅色物沉積，沿囊腫壁游離至囊腫根部，發(fā)現(xiàn)囊腫基底部位于左側(cè)腎上腺。完整切除囊壁，并切除部分腎上腺組織。術(shù)中可見(jiàn)胰腺包膜完整，診斷：左腎上腺囊腫。術(shù)后第2d肛門(mén)排氣，第5d出院。病理描述：（左腎上腺）見(jiàn)大片出血，其周?chē)罅坷w維肉芽組織增生，構(gòu)成囊腫壁，囊壁未見(jiàn)內(nèi)襯上皮，見(jiàn)大量含鐵血黃素沉積，腎上腺皮質(zhì)受壓。病理診斷：（左腎上腺）假性囊腫。隨訪6個(gè)月，左上腹無(wú)腫物復(fù)發(fā)，原有癥狀消失，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。

2 討論

2.1發(fā)病率及臨床特點(diǎn) 腎上腺囊腫臨床發(fā)現(xiàn)較少，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率約0.06%[1]，尸檢發(fā)病率為0.064%～0.180%，可見(jiàn)于任何年齡，以30～50歲多見(jiàn)，男女比例1：（2～3），單側(cè)較多，兩側(cè)無(wú)明顯差別，多為非功能性囊腫，少有內(nèi)分泌異常，絕大多數(shù)呈類(lèi)圓形改變。較小的囊腫臨床上可無(wú)任何癥狀和體征，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，腎上腺巨大囊腫（直徑≥6cm）[2]臨床上罕見(jiàn)，最大可達(dá)20cm以上，較大囊腫可形成上腹部腫塊并壓迫周?chē)鞴?，引起上腹部或腰部隱痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，合并囊內(nèi)感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱。

2.2影像學(xué)特點(diǎn) 本例囊腫位于左腎區(qū)，B超提示左腎上極囊性暗區(qū)，腹部CT平掃+增強(qiáng)示左腎區(qū)巨大囊腫伴少許出血可能，胰尾囊腺瘤待排，IVP示左腎受壓下移伴旋轉(zhuǎn)不良，故術(shù)前考慮為腎上極囊腫或胰尾囊腺瘤，因囊腫內(nèi)有絮狀稍高密度影，且患者短期內(nèi)體重下降8kg，存在后腹膜惡性腫瘤可能。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫與左腎分界清，胰腺包膜完整，腫物來(lái)源于左側(cè)腎上腺基底部，證實(shí)屬于腎上腺囊腫。

2.3治療方法 目前對(duì)于腎上腺囊腫的治療尚無(wú)統(tǒng)一的看法。有觀點(diǎn)認(rèn)為直徑<3cm無(wú)臨床癥狀的囊腫，可門(mén)診嚴(yán)密隨診。但對(duì)于不排除惡變，有癥狀或直徑>3cm的囊腫則建議手術(shù)治療。也有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于腎上腺囊腫，任何有功能損害、潛在惡性腫瘤可能或者直徑大于5cm的良性病變都需要外科治療[3]。

2.3.1超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎上腺囊腫穿刺：方法同腎囊腫穿刺抽液術(shù)，B超引導(dǎo)下用細(xì)針將囊液抽盡后向囊內(nèi)注入無(wú)水乙醇進(jìn)行5min以上的化學(xué)燒灼；也可注入1%硝酸銀或四環(huán)素硬化劑，用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，最后在囊腔內(nèi)保留5ml的無(wú)水乙醇。因腎上腺位置高且深，穿刺可引起出血、血?dú)庑?、感染、?nèi)分泌功能變化等并發(fā)癥，故此法需謹(jǐn)慎操作。另有資料顯示囊腫穿刺抽液術(shù)后遠(yuǎn)期效果不佳，復(fù)發(fā)率高達(dá)32%[4]。

2.3.2手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，己逐步取代開(kāi)放性手術(shù)治療[5]。與經(jīng)腹腔途徑相比，腹膜后途徑具有不經(jīng)過(guò)腹腔，不干擾或損傷腹腔臟器，保留完整腹膜的特點(diǎn)。然而，對(duì)于腎上腺巨大假性囊腫或不排除惡性腫瘤時(shí)，由于操作面大，很難保證腹膜的完整性，對(duì)腹腔的干擾無(wú)明顯差異，故建議行經(jīng)腹腔徑路。我們認(rèn)為經(jīng)腹腔徑路對(duì)巨大腎上腺囊腫切除具有優(yōu)勢(shì)，腹腔操作空間大，受腫瘤大小限制比腹膜后入路小，囊腫與大血管及周?chē)M織臟器關(guān)系暴露清晰，早期不用穿破囊腔，側(cè)臥位利用囊腫的重力作用便于分離及避免誤傷，囊腫較大時(shí)，首先分離囊腫腹腔一側(cè)，然后減壓吸出囊液，鉗夾囊壁更利于分離。

為提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，我們體會(huì)：①?lài)?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)方式；②巨大囊腫選擇腹腔觀察孔位置要稍微偏下方，本例患者采取切開(kāi)約2cm切口直視下進(jìn)入腹腔，置入Trocar并絲線固定，避免盲穿插入Trocar刺破囊腫而增大手術(shù)難度；③術(shù)中盡早暴露腎上腺，在3個(gè)相對(duì)無(wú)血管間隙分離有助于游離和顯露腎上腺囊腫；正確進(jìn)入上述解剖層面的關(guān)鍵是清楚辨認(rèn)解剖標(biāo)志；④囊腫過(guò)大（直徑>10cm），盡可能先分離囊腫表面及其周?chē)鞴?，然后切一小口將囊液完全吸出，牽拉囊壁按先淺后深、由表及里、從易到難的原則逐漸剝離囊壁；⑤囊腫感染的患者，術(shù)前應(yīng)使用抗生素控制感染，再一期手術(shù)切除；⑥囊腫較大、操作難度高、組織粘連重，如囊壁包繞血管、神經(jīng)及其他臟器等，術(shù)中無(wú)法完整切除囊腫、強(qiáng)行分離可能造成嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥時(shí)，可行囊腫去頂減壓術(shù)，再用超聲刀燒灼、碘酊或無(wú)水乙醇處理囊壁，盡量敞開(kāi)囊腔，以防止復(fù)發(fā)。

總之，腎上腺囊腫術(shù)前多方面結(jié)合B超、CT、IVP、MRI等檢查可提高術(shù)前診斷率，最終診斷根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理，根據(jù)囊腫的大小、位置、患者的體型、腹部手術(shù)史等因素采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)于巨大腎上腺囊腫，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)空間大、視野清晰、解剖標(biāo)志清楚、術(shù)者操作方便等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bellantone R，F(xiàn)errante A，Raffaelli M，et al.Adrenal cystic lesions：report of 12 surgically treated cases and review of theliterature[J].J Endocrinol Invest，1998，21（2）：109.

[2]胡衛(wèi)列，趙永斌，鄧志雄，等.后腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（1）：25-26.

[3]Alexei W，Michael P.Diagnosis and Treatment of the Adrenal Cyst[J].Curr Urol Rep，2010，11：44-50.

[4]Cappellin P，Sanchez IJ，Solfanelli E，et al.Therapeutictrends in adrenal in cidentaloma[J].G Chir，1992，13（8）：409.

[5]Guazzoni G，Cestari A，Montorsi F，et al.Laparoscopic treatment of adrenal diseases：10 years [J].BJU Intemational，2004，93（2）：221-227.

編輯/哈濤