1臨床資料

患者，男性，年齡64歲，體重90kg，身高170cm，術(shù)前診斷為：肝硬化，脾亢，病毒性乙型肝炎。擬在全身麻醉下行脾切除加膽囊切除術(shù)。ASA分級Ⅲ級，既往無手術(shù)史。術(shù)前檢查：血常規(guī)PLT：30×109/L，Hb：139g/L，凝血功能正常，心電圖提示：頻發(fā)室性早博，心內(nèi)科會診后服用穩(wěn)心顆粒，復(fù)查心電圖提示：電軸左偏，心肌復(fù)極異常。心臟彩超提示：左室舒張功能減低，EF：54%。

入室后監(jiān)測生命體征血壓150/80mmHg，心率49bpm，SpO295%，吸氧去氮5min后SpO299%。靜脈誘導(dǎo)給予咪達唑侖2mg，異丙酚70mg，舒芬太尼25μg，羅庫溴銨40 mg。睫毛反射消失后行氣管插管，過程順利。麻醉維持采用七氟烷吸入聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵入，生命體征平穩(wěn)。開腹后即吸出腹水約500ml，手術(shù)進行約2h后，分離暴露結(jié)扎脾蒂時，一過性出血約800ml，快速輸血800ml，乳酸鈉500ml后血壓心率逐漸平穩(wěn)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽，且與肝臟粘連嚴重，最終行膽囊部分切除。手術(shù)結(jié)束前20min開始減淺麻醉深度，此時心率增快到約100bpm，血壓開始升高到160/90mmHg，手術(shù)歷時約4h，術(shù)畢患者即蘇醒，呼吸規(guī)律，呼之能應(yīng)，遂拔出氣管導(dǎo)管。隨即發(fā)現(xiàn)監(jiān)護儀自動血壓測定未測出，呼叫患者，意識模糊，SpO2波形與數(shù)值均消失，心電圖顯示心率75bpm并開始進一步減慢，立即重新插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，給予麻黃堿10mg后，仍舊未能測出血壓，PetCO2顯示僅為2mmHg，心率降為42bpm，連續(xù)給予1mg腎上腺素3次，心前區(qū)叩擊1次，但心率與節(jié)律無任何變化，心電圖顯示為規(guī)律無干擾的波形，心率42bpm。檢查大動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大。立即進行胸外心臟按壓，腦保護。心肺復(fù)蘇3min后心電圖變?yōu)槭翌潱o予電除顫兩次后，成功恢復(fù)自主心率90bpm左右，PetCO2迅速上升至28mmHg。此時發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，但腹腔引流袋僅3ml血液。擠壓并調(diào)整引流管位置后，不凝血液從腹腔快速流出，2min之內(nèi)即充滿引流袋（1000ml）。再次開腹，從腹腔內(nèi)吸引出不凝血液及血凝塊約4500ml，探查發(fā)現(xiàn)為脾蒂結(jié)扎線脫落。搶救過程中，一直快速加壓輸血，輸液，冷沉淀，血小板等，血管活性藥物泵入維持血壓，但最終患者發(fā)生DIC，手術(shù)創(chuàng)面大量滲血難以止住，以紗布填塞后，關(guān)閉腹腔送入ICU，次日晨患者死亡。

2討論

術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心臟驟停的病例并不少見。常見的心臟驟?？梢苑譃橐韵聨最悾孩贌o搏動的室性心動過速或室顫。不管是在院內(nèi)還是院外，這都是心臟驟停最常見的形式，若處置得當(dāng)，能立刻見效，患者可長期存活。②無脈性電活動。是指多源性心律失常，典型的無脈性電活動指不包括快速型室性心律失常和心室顫動在內(nèi)的心臟有電活動而無搏出。③心搏停止。完全持續(xù)的電活動消失常常是不可逆轉(zhuǎn)的終末表現(xiàn)。

關(guān)于電機械分離，學(xué)者們從心電生理變化、血流動力學(xué)情況、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等不同角度出發(fā)，給電機械分離下的定義不盡相同。但是不論定義怎么變化，都應(yīng)該包括兩個方面：有可辨認的心電圖波形，而無有效的機械收縮功能，常規(guī)方法不能測出血壓和脈搏。根據(jù)心臟是否有病變和心臟的負荷是否改變，還可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性電機械分離。

本例患者從發(fā)現(xiàn)血壓和脈搏無法測出到開始積極的心肺復(fù)蘇有大約5min的時間，這段時間之內(nèi)，一直忙于尋找患者意識突然消失和脈搏血壓無法測出的原因，卻忽略了心跳驟停的診治，而心跳驟?；颊邠尵瘸晒εc否與搶救人員專業(yè)水平、搶救開始時間、搶救措施正確與否、對室顫患者能否早期除顫及患者原發(fā)病是否可逆等因素密切相關(guān)[1]。當(dāng)再次氣管插管后發(fā)現(xiàn)PetCO2僅為2mmHg，SpO2無波形和數(shù)值，大動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大時，患者有效的心臟搏動其實已經(jīng)停止，其原因則是由于術(shù)后的大量失血，心臟的前負荷短時間內(nèi)極度變化，屬于繼發(fā)性的電機械分離。如果等到這種電活動都消失以后，再進行心肺復(fù)蘇，在一定程度上延誤了最佳的救治時機。心臟電機械分離的心電圖表現(xiàn)歷來文獻多定義為交界性、室性、極其緩慢的自主心律。如果在緊急情況下，患者出現(xiàn)了室性心動過速，心室顫動，或者心臟電活動消失，監(jiān)護儀上的心電圖監(jiān)測都能很直觀的判斷出來。但是當(dāng)出現(xiàn)無脈性電活動時，由于心電圖仍然能監(jiān)測到心電波形，此時僅憑心電圖的表現(xiàn)就難以準確判斷出患者的心搏是否已經(jīng)停止，甚至延誤最佳的搶救時機。因此有效及時識別心臟驟停十分重要，包括能摸到大動脈搏動，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和PetCO2。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測由于其動脈波形的實時性。PetCO2監(jiān)測由于其連續(xù)性和無創(chuàng)性，對發(fā)生于手術(shù)室心跳驟停的病人的識別，復(fù)蘇效果的判斷具有重要意義。

CO2產(chǎn)生量，肺泡通氣量和肺血流量是決定PetCO2的主要因素。Kalenda認為，機械通氣期間保持通氣量恒定，PetCO2可精確連續(xù)反映肺灌注和心排血量[2]。無論是動物實驗還是臨床研究都觀察到心搏驟停和CPCR以及恢復(fù)自主循環(huán)時PetCO2的變化，提示PetCO2可以反映肺血流量，因此也反映心排血量。并且有越來越多的證據(jù)表明，在CPCR中監(jiān)測PetCO2能預(yù)測循環(huán)復(fù)蘇的可能性，PetCO2的迅速增加往往是自主循環(huán)恢復(fù)的首要征象[3]。當(dāng)PetCO2的極度下降甚至降為零，則常意味著心血管意外的發(fā)生，此時應(yīng)高度警惕，這也解釋了該患者在心臟驟停后，PetCO2幾乎為零，而在心肺復(fù)蘇成功以后，PetCO2迅速升高到了28mmHg。在麻醉手術(shù)過程中，當(dāng)面對緊急復(fù)雜的患者時，若能采取多種監(jiān)測手段，總是會為我們判斷處理病情帶來極大的益處。

參考文獻：

[1]胡琦，趙菁華，鄒麗君，等.241例心跳驟停與心肺腦復(fù)蘇的回顧性分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志[J].2004，13（3）：158-159.

[2]Kalenda Z.The capnogram as a guide to the efficacy of cardiac massage[J].Resuscitation，1978，6：259-260.

[3]鄧小明，曾因明主譯.米勒麻醉學(xué)[M].7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：3000-3001.

編輯/孫杰