摘要：目的 分析肝癌栓塞術(shù)后并發(fā)上消化道出血的產(chǎn)生機(jī)制及因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。方法 5例原發(fā)性肝癌栓塞術(shù)后并發(fā)上消化道出血，全部采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞治療。結(jié)果 1例術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生上消化道出血，4例術(shù)后1～3 d發(fā)生出血。結(jié)論 術(shù)前仔細(xì)分析嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥；術(shù)中盡量選擇插管栓塞；術(shù)后恰當(dāng)處理，能最大限度的預(yù)防和減少上消化道出血。

關(guān)鍵詞：肝癌；栓塞；上消化道出血

外科手術(shù)治療是早期原發(fā)性肝癌的主要治療方式，但大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期了，行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果好，患者易于接受，目前已經(jīng)成為中晚期肝癌患者首選的治療方法。但盡管安全可靠，仍然有少部分嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。本文收集了96例原發(fā)性肝癌栓塞術(shù)后發(fā)生的上消化道出血5例，對(duì)與該并發(fā)癥相關(guān)的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 原發(fā)性肝癌栓塞治療并發(fā)上消化道出血5例：男性4例，女性1例，年齡30～60歲，平均50歲。據(jù)臨床表現(xiàn)，甲胎蛋白，B超，CT，核磁共振，血管造影確診。2例伴有右支阻塞或門靜脈左支，2例伴有肝硬化，門靜脈高壓，1例食道鋇餐示食管胃底靜脈曲張；1例伴有腹水。全部5例術(shù)前大便潛血試驗(yàn)陰性，檢查HbsAg 陽性3例，肝功能異常4例。

1.2方法 所有5例均采用seldinger，s技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈插管。其中單純選擇性栓塞治療4例；用微導(dǎo)管超選擇栓塞治療1例。術(shù)中用化療藥物：阿霉素30～40 mg，氟尿嘧啶1 g，羥基喜樹堿20～25 mg聯(lián)合用藥；使用碘化油10～20 ml和阿霉素混合后栓塞。

2結(jié)果

全部5例栓塞效果滿意，病變區(qū)域碘油沉積較好。術(shù)中術(shù)后患者無明顯不適。1例術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生上消化道出血，4例術(shù)后1～3 d內(nèi)發(fā)生上消化道出血。主要表現(xiàn)為惡心，嘔吐。嘔吐物為咖啡色樣物，每日數(shù)次，嘔吐量均在200 ml以內(nèi)；大便潛血試驗(yàn)陽性。4例經(jīng)內(nèi)科運(yùn)用止血藥物、護(hù)肝對(duì)癥處理，出血得到控制；1例內(nèi)科保守治療后效果不佳用三腔二囊管壓迫止血后出血控制。

3討論

3.1肝癌栓塞治療并發(fā)上消化道出血的原因 正常肝細(xì)胞的血液供應(yīng)20%～25%來自肝動(dòng)脈，75%～85%來自門靜脈，而原發(fā)性肝癌的血液供應(yīng)90%～95%來自肝動(dòng)脈，這就為肝癌血管性介入治療腫瘤提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，并且兩系統(tǒng)之間存在交叉分支；動(dòng)-門短路，膽管周圍動(dòng)脈叢等多重關(guān)系。肝癌患者，大部分都有肝硬化，肝臟血流變發(fā)生改變，門靜脈回流受阻，加上癌組織對(duì)門靜脈的侵蝕，發(fā)生肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，門脈高壓，易發(fā)生上消化道出血。肝動(dòng)脈化療栓塞時(shí)門靜脈可因充盈碘化油顯影，其顯影率與注射的碘化油量和速度有關(guān)。Kan TF等通過人體顯微病理發(fā)現(xiàn)隨碘化油用量增多、注射速度過快，從肝動(dòng)脈分流到門靜脈分支的碘化油逐漸增多，由此可逆行性地堵塞門靜脈分支對(duì)癌灶的供血。同時(shí)亦使門脈壓力增加，增大發(fā)生上消化道出血的可能。

我們認(rèn)為肝癌介入化療栓塞時(shí)，碘化油能逆行性阻塞門靜脈分支，增加原有門靜脈高壓，可能時(shí)并發(fā)上消化道出血的主要原因，因此我們?cè)谛蠺OCE時(shí)，特別是肝硬化比較嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)注意碘化油不能過量、注射速度不能過快；對(duì)有門靜脈主干癌栓患者只注射化療，禁忌栓塞治療；對(duì)有門靜脈左支或右支癌栓的患者，碘化油用量不超過10 ml。對(duì)有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的患者盡可能把瘺口堵塞后再行碘化油栓塞治療，以減低門靜脈壓力，減少上消化道出血的發(fā)生。

胃壁動(dòng)脈分支異位栓塞引起胃粘膜壞死、出血時(shí)上消化道出血的又一重要原因。因此行TOCE時(shí)盡可能行超選擇肝動(dòng)脈插管栓塞，同時(shí)提高栓塞劑的釋放技術(shù)，避免胃壁動(dòng)脈分子返流異位栓塞。

栓塞后疼痛、惡心、嘔吐；過早進(jìn)硬性食物等均可能引起胃壁平滑肌痙攣，增加胃粘膜及食管胃底靜脈機(jī)械損傷機(jī)會(huì)進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生。所以術(shù)后加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，解痙治療，合理飲食，H2受體阻滯劑等粘膜保護(hù)劑，可減輕栓塞后綜合癥，預(yù)防并減少上消化道出血的發(fā)生。

患者術(shù)后上消化道出血，精神緊張、恐懼，可能導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能紊亂，加重病情，使出血狀況惡化。因此，給予適當(dāng)?shù)男睦碇委熛o張恐懼情緒，對(duì)治療上消化道出血很有必要。

中晚期肝癌患者肝功能差；凝血功能降低；加之栓塞治療對(duì)肝功能有一定的損害；以及使用大劑量的激素，都會(huì)增加上消化道出血的機(jī)會(huì)。術(shù)后肝功能及凝血功能檢測，加強(qiáng)護(hù)肝，增強(qiáng)凝血功能，可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2治療措施建議 碘油逆行流入患者門靜脈，促使筋脈壓力上升是造成肝癌栓塞手術(shù)后上消化道出血的主要原因。因此，應(yīng)當(dāng)以降低門靜脈的壓力和止血為基本原則。單一的藥物止血大多不能達(dá)到理想效果，故筆者提出如下治療建議：①術(shù)后引導(dǎo)患者臥床休息并禁食，時(shí)刻關(guān)注患者血壓和心率的變化情況。對(duì)于那些手中失血量大的患者，應(yīng)當(dāng)注意補(bǔ)充血容量。②200 ml生理鹽水與16 mg去甲腎上腺素混合，每2 h口服10 ml；500 IU凝血酶與100 ml生理鹽水混合，口服1次/2 h。兩組間隔服用。去甲腎上腺素充分利用收縮胃底和食管下端的小靜脈進(jìn)行止血，口服凝血酶止血比靜脈應(yīng)用止血敏等其他止血藥的效果更佳。③垂體后葉素與0.1～0.2 IU/ml的葡萄糖注射液體混合后，進(jìn)行靜脈滴注（0.4 IU/min），持續(xù)時(shí)間為1 d。若效果明顯，則可逐日減少50%，第3 d正式停藥。該藥既可以減少垂體后葉素的相關(guān)不良反應(yīng)，也可以加速門脈壓力的下降。④食管胃底靜脈破裂出血采取藥物治療效果甚微，這時(shí)可以采用壓迫三腔二囊管的方式進(jìn)行止血。

3.3預(yù)防措施 預(yù)防肝癌栓塞手術(shù)后上消化道出血的主要方法有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)之前采取常規(guī)作鋇餐或者內(nèi)鏡監(jiān)測，詳細(xì)了解患者患上是否存在食管胃底靜脈曲張以及曲張的具體程度。②對(duì)擁有出血?dú)v史的患者以及有出血前兆的患者必須謹(jǐn)慎治療，盡可能減少碘油使用量。③手術(shù)之前注射10 mg安定，手術(shù)當(dāng)中的經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)采用4 mg歐貝或者3mg樞星，盡量將患者的嘔吐次數(shù)降到最少，嘔吐程度降到最低。④手術(shù)之后給予筋脈滴注奧美拉唑或者法莫替丁3d，可以有效預(yù)防出血情況的發(fā)生。

總之，術(shù)前仔細(xì)分析，注意肝功能，凝血功，嚴(yán)格掌握栓塞指征；術(shù)后恰當(dāng)處理，并加強(qiáng)心理治療，能最大限度的減少和預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。

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編輯/肖慧