1案例

1.1簡要案情 余某，男，48歲，某年2月19日因四肢肢端進(jìn)行性肥大3年，加重伴頭昏頭痛6個月至某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，診斷為垂體腺瘤（生長激素瘤）。入院后6 d在全麻下行經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后1個月因繼發(fā)顱內(nèi)感染于院內(nèi)死亡。余某家屬認(rèn)為其腫瘤是良性腫瘤，不會在短期內(nèi)死亡，死亡系醫(yī)療不當(dāng)所致，而醫(yī)方則認(rèn)為不存在醫(yī)療不當(dāng)，死亡為術(shù)后常見并發(fā)癥所致。最終雙方調(diào)解不下，遂訴之當(dāng)?shù)胤ㄔ?，申請對該醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯，以及該過錯與其死亡的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2案例摘要 某年2月19日～3月25，余某于某大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療。入院查體：神志清楚，生命體征正常，GCS評分15分。頭顱呈方形，前額部稍突出，鼻部肥大、臉寬，舌肥大，嘴唇肥厚，聲音改變，四肢肢端明顯肥大，余一般情況好。頭顱CT示垂體腺瘤。入院診斷垂體腺瘤（生長激素瘤）。經(jīng)與患者及家屬溝通后于2月25日行鞍區(qū)占位經(jīng)鼻蝶竇切除術(shù)。術(shù)后鼻腔填塞敷料持續(xù)有滲血滲濕現(xiàn)象。2月27日患者出現(xiàn)精神欠佳，偶訴頭痛。2月28日患者呼吸困難，舌根后墜，血常規(guī)WBC 12.96×109/L，NEUT# 11.37×109/L。予以頭孢替唑抗炎、對癥支持治療。但患者仍出現(xiàn)精神差，呼吸急促，高熱，并更換抗生素為拉氧頭孢，繼續(xù)激素治療。3月3日行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液常規(guī)示：WBC 24450×106/L↑?；颊唢B內(nèi)感染征象明顯，加用萬古霉素加強(qiáng)抗感染，但因感染控制不佳于3月26日宣布臨床死亡?？紤]死亡原因：重癥肺部感染、膿毒血癥。

2法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1死亡原因鑒定 法醫(yī)病理學(xué)診斷：①垂體腺瘤切除術(shù)后；②化膿性腦膜炎；③肢端肥大癥；④左冠狀動脈前降支粥樣硬化，管腔I°狹窄。

死亡原因為垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)化膿性腦膜炎所致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2.2鑒定意見 該大學(xué)附屬醫(yī)院在對余某的診療過程中，存在術(shù)前評估不充分、手術(shù)方式選擇及時機(jī)把握不當(dāng)及術(shù)后重視程度不夠、處治不得力的過錯，應(yīng)負(fù)同等責(zé)任，理論參與度為40%～60%。

3討論

3.1原發(fā)性疾病、并發(fā)癥及死亡原因分析 病歷資料提示垂體腺瘤系余某自身基礎(chǔ)性疾病，入院時患者一般情況好，經(jīng)溝通后選擇經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)感染死亡，經(jīng)法醫(yī)病理解剖證實死亡原因為垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)化膿性腦膜炎。

3.2醫(yī)療過錯及因果關(guān)系分析

3.2.1術(shù)前評估不充分、手術(shù)方式選擇和手術(shù)時機(jī)把握不當(dāng) 余某入院時頭顱CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)其已存在慢性鼻竇炎急性發(fā)作的影像學(xué)改變（慢性右側(cè)上頜竇炎急性滲出期，少許粘膜增厚，鼻中隔左偏曲）。而其病歷資料中，無對其鼻竇炎的臨床查體的記錄和告知，如是否存在慢性鼻竇炎急性發(fā)作臨床表現(xiàn)，即是否流涕、流涕形狀等，以及告知和溝通。醫(yī)方也未在患者術(shù)前復(fù)查了解其鼻竇炎的情況，而只是在不遵循術(shù)前抗生素使用原則下不規(guī)范的進(jìn)行了預(yù)防性治療。而慢性鼻竇炎急性發(fā)作系此類手術(shù)的絕對禁忌癥[1-2]。經(jīng)鼻-蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)系擇期手術(shù)，醫(yī)方有充足時間對其可能的禁忌癥予以相關(guān)對癥處理。因此，醫(yī)方未行相關(guān)檢測和治療，盲目選擇經(jīng)鼻-蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)前評估不充分、手術(shù)方式選擇和手術(shù)時機(jī)把握不當(dāng)，存在醫(yī)療過錯。

3.2.2術(shù)后出現(xiàn)紗布滲血滲濕、舌根后墜等情況時重視程度不夠、處治不得力 術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 w內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)鼻腔填塞紗布滲血滲濕現(xiàn)象，此期間應(yīng)考慮是否存在感染或引流不暢，應(yīng)將鼻腔填塞敷料調(diào)整為鼻腔敷料引流，防止鼻腔填塞引流不暢可能引起的顱內(nèi)感染。同時，術(shù)后第3 d出現(xiàn)呼吸困難、舌根明顯后墜，醫(yī)方并未對其采取任何有效的處理措施，如氣管切開等。且在此時應(yīng)高度懷疑是否存在意識障礙而致誤吸及舌麻痹引起的呼吸困難、舌根后墜。后期行氣管切開插管于氣管內(nèi)抽出大量胃內(nèi)容物夾雜痰液的事實亦證實患者術(shù)后存在胃內(nèi)容物誤吸。當(dāng)誤吸發(fā)生，且時間持續(xù)較長時，即會出現(xiàn)肺部化學(xué)性、細(xì)菌性感染、肺不張等[2]。因此，醫(yī)方存在術(shù)后出現(xiàn)紗布滲血滲濕、舌根后墜等情況時重視程度不夠、處治不得力的醫(yī)療過錯。

綜上，該大學(xué)附屬醫(yī)院在對余某的診療過程中，存在術(shù)前評估不充分、手術(shù)方式選擇和手術(shù)時機(jī)把握不當(dāng)，以及術(shù)后出現(xiàn)紗布滲血滲濕、舌根后墜等重視程度不夠、處治不得力之醫(yī)療不當(dāng)。同時垂體腺瘤屬自身基礎(chǔ)疾病，顱內(nèi)感染也是其術(shù)后常見并發(fā)癥之一，且醫(yī)方采取了相應(yīng)的抗感染措施。

因此，余某死亡的不良后果系自身基礎(chǔ)疾病和醫(yī)方診療不當(dāng)共同所致，醫(yī)方應(yīng)對其存在的過錯負(fù)同等責(zé)任，理論參與度為40%～60%[3]。

3.3啟示 在臨床上，顱內(nèi)感染是開顱手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥和常見死亡原因。通過本案，臨床醫(yī)師在遇到該類患者時需認(rèn)真評估術(shù)前情況，選擇正確的手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)，不能盲目實施開顱手術(shù)，發(fā)生不良后果后用術(shù)后并發(fā)癥作為推脫自身醫(yī)療過失的理由和說詞。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：719-729.

[2]楊樹源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：579-593.

[3]朱廣友.醫(yī)療糾紛司法鑒定的基本原則[J].中國司法鑒定，2004，S1：3-8.編輯/肖慧