摘要：目的 探討先天性心臟病術(shù)后III度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒返回重癥監(jiān)護(hù)室后的治療及監(jiān)護(hù)體會。方法 回顧性分析2008年1月～2010年12月行先心病根治手術(shù)1200余例，其中18例出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。室間隔膜周部缺損9例[患兒年齡在4個月～2歲，平均年齡（10.11±2.66）月；體重4～10kg，平均體重（8.32±3.21）kg]。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)伴二尖瓣、三尖瓣重度返流2例（年齡分別是8個月及11個月，體重分別是4.6kg及7.8kg），主動脈瓣二葉畸形、嚴(yán)重狹窄2例（年齡分別是5個月及11個月，體重分別是3.7kg及8.0kg），部分房室管畸形2例（年齡分別是12個月及16個月，體重分別是10kg及12kg），法洛四聯(lián)癥2例（年齡分別是7個月及8個月，體重分別是6.8kg及6.9kg），Ebstein畸形1例（年齡16個月，體重12kg）。結(jié)果 本組18例患者出手術(shù)室時均為III度房室傳導(dǎo)阻滯，心率50～70次/min，臨時起搏器起搏治療，術(shù)后給予異丙腎上腺素及甲強(qiáng)龍治療13例轉(zhuǎn)為竇性心律，4例轉(zhuǎn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯，1例永久起搏器起搏治療。結(jié)論 先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯時，主要出現(xiàn)在術(shù)后早期與手術(shù)周圍組織炎癥、水腫，手術(shù)部位有一定關(guān)系，術(shù)中注重心臟瓣膜結(jié)構(gòu)與房室結(jié)及傳導(dǎo)束的解剖關(guān)系是預(yù)防的關(guān)鍵，術(shù)后綜合心電監(jiān)護(hù)，尤其是應(yīng)用異丙腎上腺素后，根據(jù)患者的年齡調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)異丙腎上腺素的泵入速度，同時應(yīng)用激素沖擊治療，對于先心病術(shù)后III度房室傳導(dǎo)阻滯的恢復(fù)起到重要作用。

關(guān)鍵詞：心臟外科手術(shù)；III度房室傳到阻滯；異丙腎上腺素

心臟任何一個部位不應(yīng)期病理性延長，使激動傳導(dǎo)延遲或中斷，稱為心臟傳導(dǎo)阻滯。III度房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為傳導(dǎo)完全受阻，所有激動均不能下傳。本文旨在探討先天性心臟病手術(shù)治療后出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯時的治療及監(jiān)護(hù)體會。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月～2010年12月于我院住院行先天性心臟病治療手術(shù)1200余例，其中18例出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯。室間隔膜周部缺損9例[患兒年齡在4個月～2歲之間，平均年齡（10.11±2.66）月；體重4～10kg，平均體重（8.32±3.21）kg]。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)伴二尖瓣、三尖瓣重度返流2例（年齡分別是8個月及11個月，體重分別是4.6kg及7.8kg），主動脈瓣二葉畸形、嚴(yán)重狹窄2例（年齡分別是5個月及11個月，體重分別是3.7kg及8.0kg），部分房室管畸形2例（年齡分別是12個月及16個月，體重分別是10kg及12kg），法洛四聯(lián)癥2例（年齡分別是7個月及8個月，體重分別是6.8kg及6.9kg），Ebstein畸形1例（年齡16個月，體重12kg）。術(shù)前常規(guī)心電圖示竇性心律12 例，合并有右束支傳導(dǎo)阻滯（ right bundle branch block，RBBB）5例，I度房室傳導(dǎo)阻滯（ atriovent ricular block， AVB ） 5例，左束支傳導(dǎo)阻滯（ left bundle branch block， LBBB） 1例。所有患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下施行手術(shù)，采用主動脈根部灌注或經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注含血心肌保護(hù)液18例，均在心臟停跳下施行。室間隔膜周部缺損及房間隔缺損采用右房縱切口，經(jīng)三尖瓣對室間隔缺損進(jìn)行修補(bǔ)，部分房室管畸形矯治采用自體心包片修補(bǔ)原發(fā)孔房間隔缺損，將冠狀靜脈竇隔入左房， 并直接間斷縫合二尖瓣裂；Ebstein畸形矯治采用改良Carpentier術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置右心室外膜臨時起搏導(dǎo)線。術(shù)后3個月，6個月，1年，2年定期門診隨訪，患兒有不適情況，及時電話聯(lián)系。

1.2治療及方法 18例出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒，平均心率50～70次/min，術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，臨時起搏器起搏治療，綜合心電監(jiān)護(hù)，患兒年齡在6個月之內(nèi)的，臨時起搏器的起搏次數(shù)調(diào)節(jié)為140次/min左右，患兒年齡在6～12個月，起搏次數(shù)在130次/min左右，患兒年齡在12～24個月，起搏次數(shù)在110～120次/min。同時應(yīng)用異丙腎上腺素微泵泵入提高心率治療，停用臨時起搏器起搏，同時加用甲強(qiáng)龍每公斤體重1～2mg緩慢靜點，沖擊治療3～5d?；純涸诩讖?qiáng)龍沖擊治療的過程中，應(yīng)嚴(yán)密檢測心電示波，注意出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯，出現(xiàn)房性期前收縮或交界性期前收縮，出現(xiàn)間歇性竇性心律時，都可以說明可以恢復(fù)到竇性心律，同時根據(jù)情況停用甲強(qiáng)龍沖擊治療。

2 結(jié)果

本組18例出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒中13例術(shù)后第3～18d轉(zhuǎn)為竇性心律，并且在術(shù)后的隨訪中一直為竇性心律，4例轉(zhuǎn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯，1例年齡11個月的室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒III度房室傳導(dǎo)阻滯心室率100次/min左右，術(shù)后20d心率減慢，50次/min左右，患兒自覺癥狀不適，放置永久起搏器。

患兒應(yīng)用甲強(qiáng)龍過程中密切觀測心電示波：由完全性房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯，或出現(xiàn)房性期前收縮或交界性期前收縮，或出現(xiàn)間歇性竇性心律時，都可以說明可以恢復(fù)到竇性心律，及時停用甲強(qiáng)龍，以防激素但來不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

據(jù)Batraet al[1]報道心臟病術(shù)后9.6%房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)的時間超過了14d，并且常留有右束支傳導(dǎo)阻滯及I度房室傳導(dǎo)阻滯。Bruckheimer [2]等的研究也證明了這一點。本研究顯示，術(shù)后早期出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙的18例患者均為III度房室傳導(dǎo)阻滯，并且通過治療絕大部分恢復(fù)正常，III度房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)時間超過2～3w者需行永久性起搏器植入術(shù)。

通過對本組患者的觀察，筆者認(rèn)為，目前認(rèn)為心臟術(shù)后早期出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，主要是與傳導(dǎo)束及其周圍的組織炎癥及水腫有關(guān)，故應(yīng)用異丙腎上腺素提高心率的基礎(chǔ)上應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療后好轉(zhuǎn)。

先天性心臟病術(shù)后發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯可能與手術(shù)部位有一定的關(guān)系[3]?？赡芘c縫針過深，損傷膜部間隔后下方的左束支所致。為此在施行心臟手術(shù)時應(yīng)注重心臟瓣膜結(jié)構(gòu)與房室結(jié)及傳導(dǎo)束的解剖關(guān)系，在行房間隔縱切口暴露二尖瓣時， 動作應(yīng)輕柔， 避免房室結(jié)區(qū)的過度牽拉及不必要的損傷，在主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界、二尖瓣后內(nèi)交界及三尖瓣隔瓣緣縫針時應(yīng)特別小心，避免縫針過深損傷房室結(jié)及相關(guān)的傳導(dǎo)束，以減少術(shù)后III度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。若發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯時，術(shù)后監(jiān)護(hù)亦是非常主要，應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療時注意心電圖的變化，及時停用激素沖擊治療，否則不良反應(yīng)則較大。

參考文獻(xiàn)：

[1]Batra AS， Wells WJ， Hinoki KW，et al. Late recovery of atrioventricular conduction after pacemaker implantation for complete heart block associated with surgery for congenital heart disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125，1291–1293.

[2]Bruckheimer E， Berul CI， Kopf GS，et al. Late recovery of surgically-induced atrioventricular block in patients with congenital heart disease[J].J Interv Card Electrophysiol 2002，6：191–195.

[3]唐楊烽，徐激斌，李莉，等.心臟術(shù)后永久性起搏器植入64 例臨床分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（10）：1248-1253.編輯/馮焱