摘要：總結(jié)1例非體外循環(huán)下小切口單支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的術(shù)前、術(shù)中的配合，做好患者心理指導(dǎo)，減少因不了解手術(shù)治療和護(hù)理等一系列問(wèn)題而產(chǎn)生的擔(dān)憂，嚴(yán)密觀察術(shù)中情況，已盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、減少外科創(chuàng)傷所引發(fā)的并發(fā)癥

關(guān)鍵詞：非體外循環(huán)；小切口；單支冠脈搭橋；準(zhǔn)備；護(hù)理

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性的狹窄、痙攣或堵塞，引起的心肌缺血或壞死。在治療方面經(jīng)冠脈造影確定病變程度和范圍不適合內(nèi)科支架的患者須行外科搭橋手術(shù)。冠脈搭橋術(shù)也已成為國(guó)際公認(rèn)治療冠心病最具有效的方法，通過(guò)不斷探索非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)比傳統(tǒng)的體外循環(huán)下的心臟搭橋?qū)π募”Ｗo(hù)更好、術(shù)后無(wú)體外循環(huán)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，近些年微創(chuàng)被心臟外科廣泛開(kāi)展，小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為一種特殊類型的非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，但對(duì)手術(shù)牽開(kāi)器械和醫(yī)生技術(shù)條件要求更高，我院在熟練掌握非體外循環(huán)搭橋手術(shù)基礎(chǔ)上，不斷開(kāi)展適合同病種不同情況的各類型的小切口搭橋手術(shù)。現(xiàn)將非體外循環(huán)小切口單支心臟搭橋手術(shù)配合心得體會(huì)介紹如下。

1 一般資料

患者男性，60歲，主因間斷胸悶、氣短2年，休息后可緩解；直至今年，癥狀加重，難以忍受就診。入院診斷為：冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、房早；心功能Ⅱ級(jí)。經(jīng)局麻下行冠脈造影術(shù)顯示：左冠狀動(dòng)脈前降支開(kāi)口狹窄60%，中段完全閉塞；其余未見(jiàn)異常。UCG示主動(dòng)脈硬化、左室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常、主動(dòng)脈輕度反流等。考慮到年齡、心功能較差等因素，建議轉(zhuǎn)入外科，準(zhǔn)備手術(shù)。

2 手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1術(shù)前訪視 除術(shù)前1d巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)外科宣教外，還應(yīng)向患者介紹切口的部位及相關(guān)術(shù)式在術(shù)中、術(shù)后的注意配合的事項(xiàng)。明確乳內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于其他血管，同時(shí)創(chuàng)傷與傳統(tǒng)手術(shù)相比組織和皮膚完整性破壞更小，失血量少；手術(shù)用時(shí)相對(duì)縮短；術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，從而減少對(duì)手術(shù)所帶來(lái)創(chuàng)傷的恐懼感；減少活動(dòng)，注意休息；對(duì)長(zhǎng)期吸煙的患者還要特別強(qiáng)調(diào)吸煙的危害，而吸煙也恰恰是誘發(fā)冠心病的最重要因素，期間禁止吸煙，積極配合治療，預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥；對(duì)于術(shù)前服用其他藥物或特殊情況及時(shí)與醫(yī)生溝通。

2.2物品準(zhǔn)備 考慮到手術(shù)切口部位的特殊及術(shù)中病情的急驟變化，用物準(zhǔn)備應(yīng)更為周詳。除常規(guī)心臟搭橋的手術(shù)器械外，還應(yīng)準(zhǔn)備適于的小切口的肋骨牽開(kāi)器、小切口乳內(nèi)動(dòng)脈牽開(kāi)器、各型號(hào)的冠脈塞子（空心血管阻斷器）。以及必要時(shí)為正中劈開(kāi)胸骨手術(shù)的電鋸、胸骨牽開(kāi)器等。

3 護(hù)理配合

3.1巡回護(hù)士配合

3.1.1嚴(yán)格查對(duì)制度 通過(guò)患者腕帶掃描核對(duì)信息，做好身份識(shí)別。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三方再次確認(rèn)患者信息、麻醉方式、手術(shù)部位包括術(shù)中帶藥等。

3.1.2與器械護(hù)士共同完成器械、物品的清點(diǎn)與核對(duì)，做好無(wú)菌監(jiān)督。

3.1.3術(shù)中作好室溫的調(diào)節(jié) 傳統(tǒng)非體外循環(huán)的心臟手術(shù)，全麻超過(guò)3h，身體暴露面積過(guò)多，患者常常出現(xiàn)體溫范圍在34℃～36℃左右，術(shù)中要采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)，調(diào)節(jié)濕度55%～62%[1]。小切口非體外循環(huán)患者體溫可維持到36℃左右，配合使用變溫毯，有效的預(yù)防了由于低體溫所造成的圍手術(shù)期的危害。

3.1.4根據(jù)切口的不同協(xié)助醫(yī)生擺好，患者采取仰臥位臥位，行左前外側(cè)切口，身體左側(cè)放置體位墊抬高30°；雙臂固定于身體兩側(cè)，術(shù)中密切觀察確保安全。

3.2器械護(hù)士配合

3.2.1手術(shù)方法 行左側(cè)胸骨旁至鎖骨中線第4肋間，長(zhǎng)約6cm橫切口，全麻，常溫。靶血管為左冠前降支，用小切口乳內(nèi)動(dòng)脈牽開(kāi)器適度牽拉抬高胸壁，顯露乳內(nèi)動(dòng)脈，醫(yī)生帶頭燈直視下從外側(cè)游離左乳內(nèi)動(dòng)脈上至第1肋，下至第4、5肋間，血管分支使用鈦夾鉗夾閉，離斷內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端并觀察血流情況后，用動(dòng)脈夾固定待用。囑臺(tái)下肝素化，給予小劑量肝素鈣（1mg/kg），小切口肋骨牽開(kāi)器牽開(kāi)肋骨，垂直切開(kāi)心包根據(jù)術(shù)野暴露情況縫無(wú)損傷線懸吊心包切緣，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率搬動(dòng)心臟顯露待吻合的前降支，心臟固定器輔助固定，后觀察血壓變化，初步游離前降支，后再次擬行游離的乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的位置、長(zhǎng)度，觀察內(nèi)乳動(dòng)脈到達(dá)左前降支吻合區(qū)有無(wú)張力，剝離內(nèi)乳動(dòng)脈周圍的脂肪組織，充分暴露血管管腔，必要時(shí)局部可噴灑罌粟堿緩解操作中痙攣情況；在做冠狀動(dòng)脈吻合口前，控制心率和心搏幅度，后用冠脈刀、血管角度剪做前降支切口，若吻合口回血較多可經(jīng)冠脈切口送入冠脈塞子分流血液，用7-0或8-0聚丙烯線將內(nèi)乳動(dòng)脈與前降支吻合，松開(kāi)內(nèi)乳上的動(dòng)脈夾觀察動(dòng)脈血流情況及吻合口有無(wú)滲血，將乳內(nèi)動(dòng)脈周邊的組織用剩余滑線局部固定于心肌表面，無(wú)誤后撤去牽引線并應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素，放置心包、縱膈引流管。關(guān)閉體腔，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2h左右。

3.2.2手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意力集中，根據(jù)病情變化和對(duì)患者心電、血壓及血氧飽和度的持續(xù)監(jiān)測(cè)，一旦在搬動(dòng)心臟時(shí)出現(xiàn)不可逆的血壓下降、嚴(yán)重心率失常等情況，應(yīng)快速積極的做好手術(shù)方案調(diào)整及用物的配合。

4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后出血少，恢復(fù)快，無(wú)圍術(shù)期心梗、腦卒中、腎衰等并發(fā)癥，無(wú)切口并發(fā)癥；門診復(fù)查未有心絞疼、心肌梗死的發(fā)生。

5 體會(huì)

手術(shù)中應(yīng)持續(xù)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是ST變化，由麻醉醫(yī)生通過(guò)術(shù)前放置的Swan-Ganzs導(dǎo)管觀察心輸出量、右心射血分?jǐn)?shù)及連續(xù)的心排出量測(cè)定等[2]。必要時(shí)給予藥物，在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上控制心率60次/min左右。小切口搭橋術(shù)與以往同等支數(shù)病變傳統(tǒng)手術(shù)相比縮短了術(shù)中和監(jiān)護(hù)時(shí)間。其優(yōu)點(diǎn)是乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)期通常率可以達(dá)到95%以上，治療效果好；胸骨的完整性未被破壞，術(shù)后疼痛明顯減輕；出血較少，避免了術(shù)中血液回收系統(tǒng)和血液超濾裝置的使用；同時(shí)，切口感染的并發(fā)癥降低；對(duì)患者呼吸影響較小，有助于術(shù)后咳嗽排痰及功能鍛煉；另外與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，患者在得到同樣治療效果的前提下，手術(shù)損傷更小，減少輸血；恢復(fù)快，減輕因術(shù)后根據(jù)具體情況早下床、早活動(dòng)，大大降低手術(shù)時(shí)間過(guò)程帶來(lái)的皮膚壓紅的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后早蘇醒、恢復(fù)更快、減少費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾敏，王旭，等.嬰幼兒完全性房室通道矯治術(shù)后快速康復(fù)[J].中國(guó)心胸血管外科臨床雜志，2010，17（6）：459-461.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：270.

編輯/馮焱