1 一般資料

患者，女，52歲，2009年因左乳腫瘤在我院行左乳區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：左乳低度惡性葉狀腫瘤，術(shù)后未予放化療。2012年因原手術(shù)周邊發(fā)現(xiàn)一蠶豆大小腫塊，考慮左乳惡性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，建議行全乳切除術(shù)，但該患者有乳房再造意愿，遂于當(dāng)年3月行“左乳全乳切除術(shù)（保留乳頭、乳暈復(fù)合體）、部分背闊肌+假體左側(cè)乳房再造術(shù)”，術(shù)后病理示：左側(cè)乳腺惡性葉狀腫瘤，腫瘤基底切緣、表面皮膚陰性。免疫組化：Calponin（++），CerbB-2（+），CK5/6（+），ER（+），P63（++），PR（+），S-100（+++）。術(shù)后未予其他治療。2014年6月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳頭溢液，淡黃色清亮液體，量少，自發(fā)及擠壓后均可出現(xiàn)，此癥狀反復(fù)間斷出現(xiàn)，伴逐漸出現(xiàn)左側(cè)乳頭糜爛，行左乳頭溢液涂片檢查，病理找到癌細(xì)胞。2014年11月至我院行左乳頭切除術(shù)，術(shù)中快切回報：浸潤性癌，遂改行“左乳癌改良根治術(shù)+左側(cè)乳腺假體取出術(shù)”。術(shù)后病理：左乳浸潤性導(dǎo)管癌伴乳頭Paget’s病及淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。免疫組化：ER（-），RP（-），CerbB-2（3+），E-ca（+），EGFR（-），P120（膜+），Ki-67（30%+），CK5/6（-），CK14（-），CK7（+）。術(shù)后接受化療，目前治療進(jìn)行中。

2 討論

乳腺分葉狀腫瘤（phyllodes tumour）是一種由乳腺纖維結(jié)締組織和上皮組織組成的纖維上皮性腫瘤[1]，臨床上較為罕見，多發(fā)生于35～60歲的女性，平均發(fā)病年齡45歲，約占乳腺腫瘤的0.3%～1%[2]。本文病例初次發(fā)病時年齡49歲，正處該病發(fā)病高峰年齡。1838年Muller根據(jù)腫瘤成分呈分葉狀突入囊變間隔和肉瘤樣基質(zhì)中，首次報道并命名為“葉狀囊肉瘤”。由于乳腺葉狀囊肉瘤組織學(xué)表現(xiàn)的多樣性，生物學(xué)行為的難以預(yù)測性，與臨床過程無規(guī)律性關(guān)系的存在[3]，文獻(xiàn)中曾出現(xiàn)過60多種命名，如：分葉狀囊肉瘤、巨大纖維腺瘤、巨大乳腺黏液瘤等。2003年WHO對乳腺疾病進(jìn)行統(tǒng)一分類，將其命名為分葉狀腫瘤，并根據(jù)組織學(xué)特征將其分為：良性、交界性、惡性3種類型[4]。通常60～75%的乳腺分葉狀腫瘤為良性病變，15～20%的乳腺分葉狀腫瘤為交界性病變，10～20%的乳腺分葉狀腫瘤為惡性病變。WHO（2012）乳腺腫瘤分類提示分葉狀腫瘤惡性特征有：腫瘤邊界呈浸潤性生長，間質(zhì)細(xì)胞明顯彌漫性增生，間質(zhì)細(xì)胞的非典型性顯著，核分裂活性增強(qiáng)（核分裂象>10/10 HPF），其在所有乳腺腫瘤中相對罕見，占乳腺分葉狀腫瘤的10～20%[5]。

乳腺分葉狀腫瘤由良性上皮成分和富于細(xì)胞的惡性間質(zhì)成分組成[6]，其上皮成分可能顯示一些增生性改變，但其內(nèi)部很少發(fā)生惡性變化。目前文獻(xiàn)關(guān)于乳腺分葉狀腫瘤合并其他癌的報道較少，吳月清等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并導(dǎo)管內(nèi)癌1例[7]，楊勇等報道乳腺同一瘤體內(nèi)浸潤性導(dǎo)管癌與分葉狀腫瘤并存一例[8]，趙明彥報道1例乳腺葉狀腫瘤內(nèi)的小葉瘤變及微小浸潤癌[9]，Shin等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并乳腺癌碰撞瘤1例[10]，Korula等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并浸潤性導(dǎo)管癌伴淋巴轉(zhuǎn)移1例[11]，Choi等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并浸潤性篩狀癌1例[12]。本文報道的是1例乳腺惡性葉狀腫瘤術(shù)后并發(fā)浸潤性癌，手術(shù)切除后多次復(fù)發(fā)。第2次手術(shù)切除后，病理明確腫瘤基底切緣、表面皮膚陰性，2年后保留的乳頭乳暈復(fù)合體發(fā)生浸潤性導(dǎo)管癌。有研究表明，乳腺分葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)率為19.1%，遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移率為8.9%；惡性分葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率在25%，而手術(shù)切緣陽性的病例復(fù)發(fā)率在31.5%[13]。目前手術(shù)治療是乳腺分葉狀腫瘤的首選治療方法，較小的良性腫瘤，切除乳腺范圍為距離腫瘤1cm；較大的良性腫瘤、交界性腫瘤或初次復(fù)發(fā)的良性、交界性腫瘤，切除乳腺范圍為距離腫瘤2～3cm；巨大的良性腫瘤、惡性腫瘤、2次以上的復(fù)發(fā)腫瘤，應(yīng)選擇單純?nèi)榉壳谐齕3]。

有文獻(xiàn)報道，乳腺分葉狀腫瘤的患者中有部分曾患過纖維腺瘤[3、14]，有部分同時可見有纖維腺瘤的存在[15]。良性乳腺分葉狀腫瘤需與纖維腺瘤鑒別，惡性乳腺分葉狀腫瘤需與乳腺癌鑒別。乳腺癌與乳腺分葉狀腫瘤臨床表現(xiàn)不同：①研究表明，乳腺癌和乳腺分葉狀腫瘤雖可發(fā)生在任何年齡，但女性診斷為乳腺分葉狀腫瘤的平均年齡低于診斷為乳腺癌的平均年齡61歲[2]。Parker[16]等研究發(fā)現(xiàn)診斷為乳腺分葉狀腫瘤的平均年齡為45歲，較診斷為纖維腺瘤的平均年齡大20歲（纖維腺瘤多發(fā)生在20～25歲）；②乳腺分葉狀腫瘤較腺癌體積大，且短期生長迅速。Ramakrishnan[17]等報道一例巨大惡性乳腺分葉狀腫瘤，6個月時間，腫瘤生長至36×32 cm。Parker[16]等研究發(fā)現(xiàn)直徑約40 cm的乳腺分葉狀腫瘤。雖然腫瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)方法有助于乳腺分葉狀腫瘤的診斷，但是他們的特異性均不強(qiáng)。由于乳腺分葉狀腫瘤和纖維腺瘤組織病理學(xué)上的相似性，乳腺分葉狀腫瘤不能由經(jīng)皮穿刺活檢最終確診。且腫瘤的行為特征由最惡性的細(xì)胞決定，而經(jīng)皮穿刺活檢可能存在取樣代表性不足的問題。因此，乳腺分葉狀腫瘤最終由切除組織活檢確診[2]。

乳腺葉狀腫瘤患者一般預(yù)后較好。Mitu等[18]研究發(fā)現(xiàn)乳腺惡性葉狀腫瘤5年無癥狀生存率為82.9%，其5年生存率與患者年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式（全乳切除、保乳手術(shù)）無關(guān)；14.3%（10/70）患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（其中6例轉(zhuǎn)移至肺部，3例轉(zhuǎn)移至腦部，1例轉(zhuǎn)移至肝臟、骨骼）；患者予以化療（多柔比星+環(huán)磷酰胺治療2例，多柔比星+順鉑治療5例，多柔比星+異環(huán)磷酰胺治療3例），其中1例肺部病灶完全緩解，4例肺、肝、骨轉(zhuǎn)移一半緩解，2例腦轉(zhuǎn)移瘤病例進(jìn)行姑息性腦照射治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無明顯改善。Spitaleri [13]等研究發(fā)現(xiàn)62例乳腺惡性分葉狀腫瘤患者，37例接受保守治療，2例接受表柔比星/異環(huán)磷酰胺治療，8例接受手術(shù)治療+放療，1例接受放療+化療，隨訪3.5年后腫瘤無復(fù)發(fā)；腫瘤組織壞死、手術(shù)切緣陽性是乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素。楊勇等[8]報道的1例分葉狀腫瘤與浸潤性導(dǎo)管癌并存患者乳腺切除術(shù)后予以多西他賽+環(huán)磷酰胺化療，術(shù)后恢復(fù)良好。本文患者術(shù)后予以化療，短期隨訪無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步隨訪。

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