1病例資料

患者，女，31歲，無誘因下反復右上腹脹痛不適10年余，加重5d，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為膽囊結石，對癥支持治療后癥狀無明顯緩解，為求進一步診治轉入我院。B超檢查示：膽囊炎，膽總管囊性擴張。發(fā)病以來皮膚、鞏膜無黃染，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐。腹軟，右上腹深壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹部未觸及包塊。以“膽總管囊腫（Ⅰ型）”收入院，入院后MRCP示：肝總管及膽總管中上段囊狀擴張，考慮膽總管囊腫（圖1 ），查肝功、血尿淀粉酶等均正常。于2013年10月4日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管囊腫切除術+膽管空腸Roux-en-Y吻合術。全麻滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，臍上取10mm縱切口，建立氣腹，鏡下探查見：無腹水，肝與可見胃腸未見異常，膽總管自膽囊管以下呈梭狀擴張，分別取右上腹放置2枚5mmTrocar，劍突下放置1枚10mmTrocar，第5孔平臍鎖骨中線5cm放置13mmTrocar。游離結腸肝區(qū)與右肝的粘連，解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動脈，上鈦夾后切斷膽囊動脈，膽囊管上Homlock后暫時不切斷，助手將膽囊向右上方提起，用電刀切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，顯露膽總管（圖2.）、肝固有動脈及右肝動脈，該患者右肝動脈位于肝總管的前方，用電刀切開囊腫前壁，吸盡膽汁后橫斷囊壁，避免損傷門靜脈，提起遠端囊壁，向下游離囊腫至正常膽總管下段處，即膽總管胰腺段，用Homlock夾閉遠端膽總管并將囊腫切除。近端囊壁于肝總管處逐漸變細，為防止術后膽腸吻合口狹窄，反復膽管炎發(fā)作，并保證膽管吻合口直徑約2cm，緊鄰膽囊管下方切斷近端囊腫。術者與助手配合提起距Treitz韌帶20cm處空腸，用60mm腔鏡下直線切割縫合器切斷，超聲刀切斷空腸系膜，將遠端空腸約50cm上提到膽總管斷端，無張力，近端與遠端45cm處，用60mm腔鏡下直線切割縫合器做空腸的側側吻合，用3-0可吸收線全層+漿肌層縫合殘端，并關閉系膜孔。距殘端約5cm處對系膜緣切開約1.5cm空腸壁，用2根4-0可吸收線分別連續(xù)縫合膽管空腸的后壁及前壁，完成膽管空腸端側吻合（圖3.）。切斷膽囊管，切除膽囊，取出標本。用約3000ml溫鹽水沖洗腹腔，鏡下查無出血、無膽瘺，從右上腹Trocar分別放置膽腸吻合口旁以及肝外側腹腔引流2根，于左側結腸旁溝放置腸腸吻合口的腹腔引流管，清點紗布器械對數(shù)無誤后，縫合切口。術畢。手術過程260min，手術順利，出血約50ml，術后3d排氣，開始進流食，術后4d無膽瘺，引流少于10ml拔腹腔引流管，5d出院。術后1月復查，吻合口無狹窄，肝功各項指標正常。

2.討論

膽總管囊腫是小兒常見的膽道發(fā)育異常的疾病，腹痛、黃疸、腹部包塊是其典型的臨床表現(xiàn)，通常在嬰幼兒期被發(fā)現(xiàn)。成人膽總管囊腫臨床癥狀多不典型[1]，又常被其他相關疾病的癥狀所掩蓋多隱匿，診斷率為20%～25%[2]。近年來，隨著影像學的發(fā)展，成人膽總管囊腫的診斷率明顯升高[3]，MRCP已經(jīng)成為診斷的金標準[4]。由于該病存在較高的癌變率[5]，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應積極手術治療。

腹腔鏡下膽總管囊腫切除術治療先天性膽總管囊腫誕生于上個世紀90年代后期，短短十幾年，現(xiàn)在已成為膽總管囊腫治療的首選。對普外科醫(yī)生來講，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術是最富有挑戰(zhàn)的技術，具有以下無可比擬的優(yōu)點：①肝門部良好的暴露，清晰的顯露囊腫及周圍組織，避免損傷十二指腸、胰腺以及門靜脈、肝動脈等重要血管；②鏡下放大的視野，結合超聲刀的使用，可以準確的做到精細解剖囊腫，減少出血；③同時，結合腔鏡下直線切割縫合器的使用，可以較快的完成小腸的切斷，以及小腸的吻合，避免了輔助的小切口，達到切口小，美觀的目的；④創(chuàng)傷小，對腹腔的干擾少，腸道功能恢復快，術后疼痛輕，住院時間短。但該手術對于術者腹腔鏡操作技術要求較高，尤其腔鏡下膽腸吻合技術更是難點中的難點，因此手術時間通常較長，眾學者們不斷的改進操作技術， 試圖通過延長臍部的切口，在體外進行空腸Roux-en-Y吻合，來縮短手術時間，并取得了一定進步[6]。

腹腔鏡下膽總管囊腫切除術在開展早期出現(xiàn)中轉開腹的概率較高，主要因為術中出血難以止血及局部粘連難以分離等，隨著醫(yī)學影像學對膽總管、肝總管，肝動脈、門靜脈，尤其右肝動脈走形及腹部情況的正確評估，同時超聲刀、Ligsure等先進手術器械的廣泛應用及操作技術的不斷提高，目前中轉開腹的概率顯著下降。腹腔鏡下膽總管囊腫切除術的相關并發(fā)癥報道少見，這可能與病例的術前篩選和操作困難可及時中轉開腹有關，這也從側面證實了腹腔鏡下膽總管囊腫切除術的優(yōu)勢。

雖然目前腹腔鏡下膽總管囊腫切除術仍在不斷完善當中，但與傳統(tǒng)手術相比較，完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術克服了許多技術限制，已變成了可行而又安全的治療手段[7]。

參考文獻：

[1] Trinidad-Hernandez M，Rivera-Perez VS，Herrmosillo-Sandoval JM.Adult choledochal cyst[J].Am J Surg，2007，193（2）：221-222.

[2] 楊鐵成，黃繼紅.先天性膽總管囊腫的診斷與手術治療[J].局解手術學雜志，2000，9（3）：279-280.

[3] 雷海燕，楊毅，沈鈞康.術前MRCP對膽管變異評估的臨床價值[J].中華消化外科雜志.2010，9（3）：200-202.

[4] Yoon JH.Magnetic resonance cholangipancreatography diagnosis of choledochal cyst involving the cystic duct：report of there cases[J].Br J Radiol，2011，84（997）：e18-22.

[5] Lee SE，Jang JY，Lee YJ，etal.Choledochal cyst and associated malignant tumors in adults；a muliticenter survey in South Korea[J].Arch surg，2011146（10）；1178-1184.

[6] 劉樹立，李龍，侯文英，等.小兒消化道單層縫合技術的臨床應用1218例[J].中華小兒外科雜志，2007，28（10）：554-556.

[7] Palanivelu C，Rangarajan M，Parthasarathi R，etal.Laparoscopic management of choledochal cysts：technique and outcomes a retrospective study of 35 patients form a tertiary center[J].Am Coll Surg，2008，207；839-846.

編輯/馮焱