摘要：血液透析是尿毒癥患者（ERSD）的主要治療手段，內(nèi)瘺（AVF）是透析患者主要的血管通路。國外調(diào)查顯示全世界慢性腎臟?。–KD）的患病率為10～20%，ERSD的發(fā)病率為6～7%。截止2013年12月31日我國登記的透析患者（MHD）為283581例，PD為46633例[1]。全球血液凈化患者的增多及血液凈化技術(shù)的發(fā)展，使得透析患者內(nèi)瘺的使用及維護(hù)已顯非常重要。我血液凈化中心在長期的工作中結(jié)合內(nèi)瘺常規(guī)護(hù)理方法，從感染控制及保護(hù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)角度為出發(fā)點(diǎn)，就透析患者在透析期間和透析間期的內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)護(hù)理上，淺談如下護(hù)理體會(huì)。

關(guān)鍵詞：血液透析；內(nèi)瘺穿刺；臨床護(hù)理；感染；內(nèi)瘺阻塞

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月～2014年7月在本院行血液透析的123例尿毒癥患者，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間超過1個(gè)月。其中男患者為66例，女患者為57例，年齡15～86歲，平均年齡為（55.0±0.7）歲，慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病25例，多囊腎14例，其它19例。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行穿刺前要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，多數(shù)患者均會(huì)表現(xiàn)為恐懼、焦慮等不良情緒。此時(shí)護(hù)理人員要將內(nèi)瘺穿刺的相關(guān)知識(shí)以及穿刺時(shí)的痛疼程度為患者耐心講解，緩解患者的緊張、焦慮情緒，增加首次穿刺的成功率[2]。

1.2.2基礎(chǔ)護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員要提前告知患者穿較為寬松的衣物，以免造瘺側(cè)肢出現(xiàn)受壓迫情況。同時(shí)要禁止對(duì)造瘺側(cè)肢進(jìn)行抽血采樣以及注射等操作。并鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，不可采取造瘺側(cè)肢側(cè)臥體位，以免受壓。

1.2.3穿刺方法 在常規(guī)的內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，護(hù)士按無菌操作原則行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后，在穿刺點(diǎn)覆上直徑約1.5㎝無菌脫脂棉球，于治療結(jié)束前5～10min去除無菌棉球，加以碘伏棉簽消毒2次，待干后再貼上創(chuàng)可貼，結(jié)束治療4h后揭下創(chuàng)可貼即可。

1.2.4穿刺點(diǎn)護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員要隨時(shí)關(guān)注患者穿刺點(diǎn)的清潔度，患者如果穿刺當(dāng)日出現(xiàn)滲血滲液、水腫等不良情況，應(yīng)在24h內(nèi)對(duì)穿刺點(diǎn)及周圍采取冷敷，在24h之后采取熱敷來緩解[3]。針對(duì)于血流量弱、內(nèi)瘺動(dòng)力低的患者可鼓勵(lì)其每日采用內(nèi)瘺側(cè)肢手握橡膠球進(jìn)行鍛煉，可對(duì)加強(qiáng)血管彈性起到顯著作用，以此保護(hù)內(nèi)瘺，延長其使用時(shí)間。常規(guī)內(nèi)瘺穿刺患者在穿刺24h后，應(yīng)用熱毛巾進(jìn)行熱敷護(hù)理，進(jìn)行2次/d，每次熱敷時(shí)間持續(xù)20min左右。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的首次穿刺成功情況；內(nèi)瘺阻塞、感染的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度調(diào)查哦采用我院自用的護(hù)理滿意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)結(jié)果分為非常滿意、一般滿意、不滿意三種，護(hù)理滿意度=非常滿意+一般滿意

2結(jié)果

2.1有122例患者首次穿刺成功，首次穿刺成功率為91.73%。均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，有7例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞，比例為5.26%；4例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺感染，比例為3.01%，均為穿刺點(diǎn)顏色變紅，并有結(jié)痂及痛感；經(jīng)有效治療均護(hù)理后均恢復(fù)正常。

2.2經(jīng)護(hù)理滿意度 調(diào)查結(jié)果顯示，133例患者中有72例患者為非常滿意，53例患者為一般滿意，8例患者為不滿意，護(hù)理滿意度為93.98%（125/133）。

3討論

常規(guī)的護(hù)理方法：在防止內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)感染上醫(yī)務(wù)人員要告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力，防膠布過敏至皮膚破潰，引發(fā)感染；并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，做好衛(wèi)生宣教。在保護(hù)內(nèi)瘺防止穿刺點(diǎn)滲血上，禁止采取定點(diǎn)穿刺，盡量采取\"階梯式\"穿刺，每次穿刺點(diǎn)的距離范圍應(yīng)保持0.5～1cm左右[4]，并防止內(nèi)瘺閉塞，血腫，滲血等不良反應(yīng)。

內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)通常是穿刺后貼上創(chuàng)可貼或輸液貼，一直到治療結(jié)束后。本組病例透析期間發(fā)生針孔滲血23例，透析結(jié)束1h后針孔慢性滲血7例，下次透析下次透析時(shí)仍有穿刺點(diǎn)滲血2例，大部分基層醫(yī)院仍使用無菌棉球，透析期間滲血時(shí)棉球與穿刺點(diǎn)之間形成血痂，責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士，就用這樣的棉球結(jié)束治療，這不僅會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，而且影響傷口愈合，對(duì)下次穿刺帶來影響[5]。

我們將常規(guī)方法加以改進(jìn)，護(hù)士按無菌操作原則行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后，在穿刺點(diǎn)覆上直徑約1.5㎝無菌脫脂棉球，于治療結(jié)束前5～10min去除無菌棉球，加以碘伏棉簽消毒2次，待干后再貼上創(chuàng)可貼，直到結(jié)束治療。因棉球的吸水性很強(qiáng)，結(jié)束前5～10min去除帶有血痂的棉球會(huì)減少不良問題的發(fā)生。直接用創(chuàng)可貼結(jié)束治療時(shí)，會(huì)出操作者看不到真正的穿刺點(diǎn)，而結(jié)束治療時(shí)壓迫偏離穿刺點(diǎn)增加出血機(jī)會(huì)，有時(shí)操作者為了看清穿刺點(diǎn)會(huì)掀開創(chuàng)可貼，而這樣更增加感染的機(jī)會(huì)[6]，創(chuàng)可貼也失去了粘性，棉球之后換創(chuàng)可貼由于剛看過穿刺點(diǎn)對(duì)其有所了解，壓迫點(diǎn)準(zhǔn)確，減少出血機(jī)會(huì)。

有的患者認(rèn)為創(chuàng)可貼效果好，整個(gè)透析間期都貼著，一直持續(xù)到下次治療[7]，但創(chuàng)可貼的透氣能力差，時(shí)間長創(chuàng)可貼對(duì)皮膚有一定的刺激性，所以建議創(chuàng)可貼使用4h后盡量不用或更換，并保持穿刺部位清潔干燥。

內(nèi)瘺是透析患者的生命線，本研究采取將常規(guī)的，成熟的內(nèi)瘺護(hù)理方法與此方法相結(jié)合后，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)感染率降低，愈合良好，周圍皮膚完整性良好；出血，滲血率減少，并且與從前相比患者無明顯癢感，該方法同樣適用于血液透析中人造血管移植及直接動(dòng)靜脈穿刺者。

綜上所述，針對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺穿刺時(shí)給予基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理以及穿刺后護(hù)理等全面的護(hù)理服務(wù)，可以提高患者的首次穿刺成功率，減輕患者的疼痛感以及不適感，減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，值得臨床上廣泛推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李家燕，韋獻(xiàn)峰，唐業(yè)瑩，等.血液透析尿毒癥患者早期使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010，03（10）：1016-1017.

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[5]張智敏，程圣英.維持性血液透析患者內(nèi)瘺情況分析[J].中國血液凈化，2007，6（6）：312.

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[7]沈玉芹，陳新，周麗娜，等.延長血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會(huì)（附185例報(bào)告）[J].哈爾濱醫(yī)藥，2011，31（6）：461-462.

編輯/孫杰