摘要：通過觀察并總結(jié)我院2011年8月～2014年8月12例化療間歇期患者發(fā)生經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)和護理體會，發(fā)現(xiàn)上述感染患者臨床表現(xiàn)基本不典型，必須要及時與輸液反應(yīng)、感染等進行鑒別，對于留置PICC化療患者要重視每一個環(huán)節(jié)和感染征兆，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)定進行血液標(biāo)本采集，并給予預(yù)防性的護理措施和加強護士PICC導(dǎo)管維護能力，從而有效減少化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：化療；PICC；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；觀察；護理

對于惡性腫瘤化療患者而言，經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是化療時輸液的重要通道，不僅可以避免由于反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦，而且減少了化療藥物滲漏性損傷及外周靜脈炎的發(fā)生。不過，由于惡性腫瘤患者自身免疫系統(tǒng)受到程度不同損傷，導(dǎo)致自身抵抗能力較差，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，較為常見的是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，既增加了患者痛苦和住院時間，又增加了患者費用負(fù)擔(dān)和病死率[1]。2011年8月～2014年8月，我院共有12例化療間歇期患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，通過有效的鑒別觀察和針對性護理干預(yù)，患者感染癥狀均得到及時有效控制?，F(xiàn)將PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者臨床表現(xiàn)及護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011年8月～2014年8月共有12例惡性腫瘤患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，其中男5例，女7例；年齡48～73歲，平均（62.59±8.32）歲；病情分布：胰腺癌1例，膽管癌2例，直腸癌3例，胃癌2例，乳腺癌4例；PICC：三向瓣膜式4Fr PICC（美國巴德公司），帶管時間16～146d，平均（69.27±10.46）d；血常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果：12例患者均經(jīng)血常規(guī)培養(yǎng)確診為PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感，其中陰溝腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌3例，凝固陰性葡萄球菌6例。

2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染鑒別

2.1與感冒癥狀鑒別 本組患者中有5例來醫(yī)院進行PICC維護，維護完成回家后出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)等類似感冒癥狀，其中1例患者體溫高達39.4℃。該5例患者誤認(rèn)為是途中受涼、體質(zhì)虛弱等原因引起感冒，自服頭孢類藥物和抗感冒類藥物后癥狀消失或者減輕，未回醫(yī)院復(fù)診。1w后行PICC沖管時再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)護士報告醫(yī)生后考慮與導(dǎo)管有關(guān)，立即給予血常規(guī)培養(yǎng)后確診為PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，并給予拔管。分析其原因可能為在PICC維護后，定值在導(dǎo)管內(nèi)的致病菌進入血液循環(huán)中，導(dǎo)致一過性菌血癥發(fā)生，從而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等類似感冒癥狀，患者服用抗生素后癥狀得到緩解[2]。因此，在行PICC維護及居家期間出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀要及時告知醫(yī)護人員，必要時回院復(fù)診，從而及早發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染并及早處理。

2.2與輸液反應(yīng)癥狀鑒別 本組患者中7例住院患者化療結(jié)束后停止輸液，在3d后行靜脈輸液輔助治療時，患者于輸液1～2h內(nèi)出現(xiàn)不明原因的面色發(fā)紺、高熱、寒戰(zhàn)等急性癥狀，1例患者體溫高達40.1℃，患者主要臨床表現(xiàn)與輸液反應(yīng)較為類似，告知醫(yī)生后及時給予異丙嗪25rag肌內(nèi)注射及地塞米松5mg靜脈注射等緊急處理后，患者臨床癥狀得到緩解，但在更換體液后患者依然出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且無法自行緩解。第2d行輸液時又出現(xiàn)類似癥狀，經(jīng)對癥處理后改為對側(cè)留置針靜脈輸液，患者無不良反應(yīng)發(fā)生。通過血常規(guī)培養(yǎng)分析后確診患者為PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。分析原因可能為，一方面為導(dǎo)管內(nèi)定值細菌隨沖管進入患者機體血壓循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥發(fā)生；另一方面輸液時定值細菌不斷進入血液循環(huán)導(dǎo)致持續(xù)性菌血癥發(fā)生，甚至出現(xiàn)敗血癥，在對癥處理后可短時間內(nèi)緩解，再次輸液時癥狀會繼續(xù)出現(xiàn)；而輸液反應(yīng)在更換液體及停止輸液后很快緩解[3]。因此，可以從上述兩點進行PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與輸液反應(yīng)癥狀鑒別。按照相關(guān)文獻研究結(jié)果，在輸液前先抽取管腔內(nèi)2ml殘留液體，再連接進行輸液，但患者仍有發(fā)熱等類似輸液反應(yīng)癥狀出現(xiàn)。通過回顧性分析認(rèn)為，留置PICC導(dǎo)管的化療患者，如果沒有局部感染跡象，當(dāng)出現(xiàn)類似輸液反應(yīng)癥狀時要首先考慮為導(dǎo)管內(nèi)感染，并及時采集血液樣本進行檢測，從而避免單純作為輸液反應(yīng)或感冒進行。

3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護理

3.1嚴(yán)密觀察生命體征 當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀后，護士要密切觀察高熱、寒戰(zhàn)發(fā)生規(guī)律，并注意其與沖管及PICC內(nèi)輸液的時間關(guān)系，仔細分析菌血癥發(fā)生原理與患者高熱、寒戰(zhàn)等癥狀的伴隨癥狀的相關(guān)性，同時根據(jù)患者病情監(jiān)測其血壓、脈搏及體溫變化情況，將高熱、寒戰(zhàn)等癥及時告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對低血壓、高熱、寒戰(zhàn)等急性癥狀進行對癥處理。

3.2 輸液護理 對于在PICC導(dǎo)管維護前及輸液前無發(fā)熱等表現(xiàn)的患者，行PICC導(dǎo)管維護及輸液后短時間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀時，要首先考慮為PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。可告知醫(yī)生患者具體病情，立即停止導(dǎo)管內(nèi)輸液，并給予暫時封管處理。然后遵醫(yī)囑進行對癥處理，在控制發(fā)熱、寒戰(zhàn)等急性癥狀的同時，立即采集患者靜脈血5ml進行血常規(guī)培養(yǎng)。于患者對側(cè)上肢建立靜脈通路，暫時給予廣譜抗生素靜脈滴注，血培養(yǎng)標(biāo)本檢測完成后進行藥物敏感試驗，根據(jù)姚敏試驗結(jié)果給予敏感度較高的抗生素。葡萄球菌是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染較為常見的致病菌[4]，在本組患者中，6例患者致病菌為葡萄球菌，葡萄球菌存在高耐藥特點，可將糖肽類抗生素作為經(jīng)驗性用藥，本組患者在未確診時給予了鹽酸萬古霉素或鹽酸去甲萬古霉素靜脈滴注，每8h或者12h滴注1次，確診后根據(jù)藥敏結(jié)果給予鹽酸去甲萬古霉素單用或者聯(lián)合三代頭孢類抗生素治療，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得到明顯改善。

3.3導(dǎo)管維護 本組12例PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染均發(fā)生在化療間歇期，其感染可能也與導(dǎo)管維護及日常使用中的污染相關(guān)[5]。因此，在PICC帶管期間護士要強化導(dǎo)管維護中的無菌操作，減少人員走動，在接觸導(dǎo)管前后要嚴(yán)格按照洗手法進行手部消毒，在輸液前要對肝素帽消毒。

4 結(jié)論

PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一方面由于導(dǎo)管本身原因造成，另一方面由于醫(yī)護人員不合理操作造成，在臨床中要加強PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與輸液反應(yīng)及感冒鑒別，并加強針對性護理干預(yù)，從而減少PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

參考文獻：

[1]馮玉玲，徐偉，于海，等.8例化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的觀察與護理[J].中華護理雜志，2011，46（3）：294-295.

[2]鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學(xué)會2009年更新[J].中國感染與化療雜志，2010，10（2）：82.

[3]李家容，李慧莉，侯搖莉.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防及護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（9）：50-53.

[4]李莉，王亞秋，李淑霞，等.PICC置管患者引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的外源因素探究[J].護理實踐與研究，2012，9（8）：102-103.

[5]王春秀.導(dǎo)致PICC置管患者相關(guān)性血流感染的危險因素分析[J].中國實用護理雜志，2014，16（3）：512-513.編輯/哈濤