摘要：目的 總結(jié)1例心臟術(shù)后（瓣膜置換+冠狀動(dòng)脈搭橋）肺部多重耐藥菌（MDROs）感染[鮑曼不動(dòng)桿菌（Aba）及銅綠假單胞菌（PA）]、胸部傷口裂開、呼吸機(jī)治療98d患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，運(yùn)用聚酯泡沫敷料對氣管切開處換藥；采用負(fù)壓封閉輔助閉合（vacuum-assisted closure，VAC）實(shí)施負(fù)壓傷口治療（Negative pressure Wound Therapy，NPWT）技術(shù)對裂開傷口治療；30°側(cè)臥更換體位法預(yù)防壓瘡；充氣壓力泵預(yù)防下肢血栓等技術(shù)理念。結(jié)果 患者肺部感染有效的控制，氣管切開處及胸部傷口愈合；患者治愈出院。結(jié)論 對心臟術(shù)后MDROs感染及胸部傷口裂開機(jī)械通氣患者，及時(shí)采取隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，適時(shí)應(yīng)用新醫(yī)療新技術(shù)，可明顯防止交叉感染，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：心臟手術(shù)；MDROs；傷口裂開；氣管切開；護(hù)理

多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，簡稱MDROs）是指細(xì)菌對3類（如氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類、磺胺類）及3類以上抗生素不敏感（體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為抵抗、中介或者不敏感）[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Aba）具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行，鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[2]。銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是醫(yī)院內(nèi)最常見病原菌之一。

1 病歷介紹

患者，男，65歲，以\"活動(dòng)后心慌氣短22年，加重2d\"之主訴，以\"①風(fēng)濕性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)；②冠心病\"之診斷收住。入院后積極完善各項(xiàng)治療檢查。手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后，在全麻體外循環(huán)下行\(zhòng)"二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)\"，手術(shù)順利。術(shù)后第1d順利脫離呼吸機(jī)，術(shù)后第6d出現(xiàn)呼吸費(fèi)力及生命體征不穩(wěn)定，再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后第12d氣管切開（氣切）呼吸機(jī)輔助呼吸91d。術(shù)后第7d，體溫高39℃，血象高，胸部傷口裂開，痰、血培養(yǎng)回報(bào)：Aba及PA，結(jié)合胸部平片，診斷為：肺部MDROs感染。根據(jù)藥敏結(jié)果及患者臨床癥狀，聯(lián)合抗感染治療。肺部感染期間患者反復(fù)多次出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、煩躁不安、意識(shí)喪失、高熱寒顫等一系列臨床癥。醫(yī)護(hù)人員采取綜合有效的治療護(hù)理措施，最后患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1隔離措施 根據(jù)我國制定的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[3]：預(yù)防與控制措施：科室在接到檢驗(yàn)科電話回報(bào)MDROs感染，立即采取接觸隔離措施（因條件有限未將患者放置單間隔離），使用隔簾與其他患者相對隔離，懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)；床頭床尾放置速干手消毒液，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；嚴(yán)格履行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，固定醫(yī)護(hù)人員，固定常用診療儀器，使用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次/d；排泄物先消毒再傾倒；患者用過的衣物、被服藍(lán)色垃圾袋封裝送洗；床單元、床旁設(shè)施等患者周圍物品表面使用含有效氯1000mg/L消毒劑擦拭2次/d；病區(qū)內(nèi)所有物品表面每日擦拭清潔消毒；循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)清潔過濾網(wǎng)1次/月，病室空氣消毒1次/6h，1h/次；遵醫(yī)囑定期行痰、血等培養(yǎng)。經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及接觸隔離原則，患者感染得以控制。

2.2呼吸道管理

2.2.1呼吸機(jī) 保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持呼吸機(jī)管路通暢，保持氣道濕化，呼吸機(jī)過濾網(wǎng)、流量傳感器每周消毒清洗；呼吸機(jī)螺紋管更換1次/w，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，更換下的呼吸機(jī)管道先用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒30min后送供應(yīng)科高壓滅菌消毒；加濕器每3d更換1次，溫度維持在32～36℃范圍內(nèi)[4]；濕化液采取小包裝的滅菌注射用水每24h徹底更換；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水。每天至少抬高床頭30°2次，30min/次。研究表明半坐臥位，抬高床頭30°～45°是預(yù)防VAP有效的措施，抬高床頭30°～45°可有效減少胃內(nèi)容物返流和誤吸的危險(xiǎn)。

2.2.2氣管套管的護(hù)理 ①氣管套管與呼吸機(jī)管道連接緊密；②氣管套管系帶固定良好，松緊度以能伸進(jìn)一指為宜。若松緊度改變，須隨時(shí)調(diào)整；③予氣管套管的壓力氣囊充氣，研究表明氣囊壓力﹤3.33kPa或保持在2.45kPa～2.95kPa，其對氣管黏膜的壓力性損傷減少到最低范圍，推薦最佳氣囊壓力為2.45kPa～2.91kPa，該患者氣囊壓力維持在2.45kPa～2.91kPa之間，充氣量5～8ml，每2～4h放氣1次，避免氣囊長時(shí)間壓迫氣管內(nèi)壁，引起局部粘膜缺血壞死。

2.2.3氣切的護(hù)理

2.2.3.1帶呼吸機(jī)時(shí)的氣切護(hù)理 ①切口消毒：氣管套管處皮膚采用Ⅲ型愛爾碘以切口為中心向外旋轉(zhuǎn)消毒至少2遍/次，消毒面積直徑大于10cm，待干；②敷料裁剪：打開聚酯泡沫敷料（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)），規(guī)格10cm×10cm（此敷料具有抗壓性、吸附性、透氣性）外包裝，戴無菌手套，將無菌敷料2次對折后，用無菌剪刀在折疊處剪出一正方形缺口，缺口大小與氣切套管直徑相符，展開后沿正方形缺口一側(cè)剪開敷料；③敷料固定：嚴(yán)格無菌操作將敷料自下而上穿過氣切套管覆蓋傷口，保持敷料平整服帖；④敷料更換：氣切術(shù)后24h內(nèi)滲出多，當(dāng)滲透面積超過敷料泡沫部分的2/3時(shí)給予更換，敷料固定良好無滲透，更換1～2次/w。聚酯泡沫敷料的使用減輕了套管系帶對局部皮膚的壓力，減少了傳統(tǒng)使用無菌紗布每班更換敷料的工作量，同時(shí)降低了頻繁更換敷料使切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3.2脫離呼吸機(jī)的氣切護(hù)理 撤離呼吸機(jī)后經(jīng)氣管切開處導(dǎo)管給氧。此時(shí)繼續(xù)使用聚酯泡沫敷料管理切口，氣管套管口處用2～3層無菌生理鹽水浸泡的無菌紗布覆蓋，保持氣道濕化。經(jīng)氣切套管口采用一次性小兒無菌面罩氧氣霧化器霧化，霧化吸入4次/d，10～15min/次。霧化后給予患者扣背，鼓勵(lì)自行咳嗽，使痰液排至近氣切套管口處用無菌棉簽給予清理。

2.2.4吸痰護(hù)理 及時(shí)吸出氣管及口腔內(nèi)分泌物。氣管切開處使用密閉式吸痰管（CSC），研究表明[7]CSC可減少氣切的感染幾率和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。吸痰前將呼吸機(jī)給氧濃度調(diào)至100%，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔敏捷，負(fù)壓在120mmHg，吸痰管進(jìn)氣管時(shí)關(guān)閉負(fù)壓，吸出時(shí)開放負(fù)壓左右旋轉(zhuǎn)提拉吸痰管，吸痰時(shí)若痰液粘稠，經(jīng)CSC液體滴入口滴入適量化痰液（遵醫(yī)囑），吸痰后用生理鹽水經(jīng)CSC沖洗口沖洗吸痰管，關(guān)閉負(fù)壓。CSC每72h更換1次。若痰液過多粘稠黏貼于吸痰管壁上不易沖洗或堵塞管腔時(shí)隨時(shí)更換?？谇皇褂瞄_放式吸痰管，呈點(diǎn)式吸出口腔內(nèi)分泌物，一次1根。吸痰不超過15s/次，需連續(xù)吸痰須間隔3～4min，吸痰時(shí)密切觀察患者反應(yīng)及監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)顯示情況。吸痰后待末梢血氧飽和度正常后，將氧濃度調(diào)至原來水平。

2.3胸部傷口護(hù)理 術(shù)后初期由醫(yī)生給予傷口定期換藥，觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔、干燥、完整。傷口裂開之后，行外科\"清創(chuàng)縫合+胸骨固定術(shù)\"后安裝負(fù)壓吸附治療裝置，對傷口進(jìn)行負(fù)壓封閉輔助閉合（Vacuum-assisted Closure，VAC）實(shí)施負(fù)壓傷口治療（Negative Pressure Wound Therapy，NPWT）技術(shù)。密切觀察傷口表面覆蓋的透明薄膜有無滲出及完整性，保持傷口負(fù)壓吸附裝置的完整、密閉，負(fù)壓維持在﹤200mmHg（負(fù)壓值的大小，目前全世界尚無定論）。引流管勿扭曲、打折、連接緊密，引流通暢，嚴(yán)密觀測引流瓶內(nèi)液體的顏色、量、性狀，做好記錄。引流瓶內(nèi)液面距瓶口約2/3滿時(shí)，消毒后及時(shí)傾倒。

2.4皮膚的護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理：雙肘部及足跟墊自制小軟枕；時(shí)刻保持床單位、衣物的清潔、平整、干燥；及時(shí)拭去汗?jié)n，清理便漬，保持皮膚干凈，大便次數(shù)多時(shí)，肛周清潔后涂抹護(hù)臀霜，每班次交接皮膚狀況；②新型材料的使用：骶尾部使用3M聚酯泡沫敷料（Tegaderm Foam Adhesive）、雙側(cè)肩胛骨使用水膠體敷料保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生；③新理念的應(yīng)用：間歇性解除局部壓迫，采用30°側(cè)臥更換體位法，半臥位或坐位時(shí)間每次縮短在30min內(nèi)。

2.5并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1真菌感染 患者長時(shí)間使用大劑量多種抗生素，易引起口腔等真菌感染，因此預(yù)防真菌感染刻不容緩，具體方法如下：①氣管插管時(shí)：每天應(yīng)用生理鹽水100ml沖洗口腔，邊沖邊吸，吸干凈后用4%碳酸氫鈉溶液棉球擦洗口腔2次/d；②停止氣管插管后：使用氟尿嘧啶溶液棉球擦洗口腔4次/d。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，使用增強(qiáng)抵抗力的藥物。定期行血、痰、咽拭子檢查，及時(shí)調(diào)整抗生素的種類及用量，未發(fā)生真菌感染。

2.5.2下肢靜脈血栓的形成 該患者長期臥床血液循環(huán)減慢容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成。①常規(guī)護(hù)理：每班檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察雙下肢皮膚溫度、顏色，及時(shí)保暖，適時(shí)抬高下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物；②充氣壓力泵的使用：充氣壓力泵工作壓強(qiáng)值設(shè)為20kPa，工作30min/次，3次/d?；颊呶窗l(fā)生下肢靜脈血栓。

2.5.3出血 ①氣切出血：嚴(yán)密觀察氣切傷口滲出情況及患者生命體征，吸痰時(shí)避免粗暴操作；②皮膚粘膜出血：心臟瓣膜置換術(shù)后，防止血栓的形成使用抗凝藥物。嚴(yán)密觀察皮膚粘膜有無出傾向；大小便的顏色、性狀；遵醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血功能（PT、INR），根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整抗凝藥物的用量。

2.6心理護(hù)理 本例患者病情危重，病情反復(fù)變化，多次脫機(jī)未成功，經(jīng)歷多次搶救，產(chǎn)生瀕死感；其次，患者處于ICU陌生的環(huán)境，多種搶救儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備不時(shí)的發(fā)出報(bào)警聲使患者驚恐不安。醫(yī)護(hù)人員給予耐心、細(xì)心的照顧；通過心理護(hù)理使患者恐懼、緊張的心理緩解，情緒趨于穩(wěn)定，積極配合治療。

3 小結(jié)

心臟病開胸術(shù)后合并MDROs及胸部傷口裂開長期使用呼吸機(jī)治療患者病情危重復(fù)雜，但是正確執(zhí)行接觸隔離原則，嚴(yán)格履行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，交叉感染是可以明顯降低甚至避免的；同時(shí)正確靈活的應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理新理念、新型材料來治療護(hù)理患者能取得極大效果并減少護(hù)理工作量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Magiorakos A P，Srinivasan A，Carey R B，et al.Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[J].Clin Microbiol Infect，2012，18：268-281.

[2]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）[J].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào).

[4]孟麗芳，袁小潤，翟旭麗.壓瘡預(yù)防與護(hù)理新方法的應(yīng)用觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（15）.編輯/哈濤