摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)在耐多藥肺結(jié)核患者臨床路徑治療中的作用。方法 針對患者在臨床路徑不同階段的護(hù)理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使患者更好地配合治療。結(jié)果 經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范治療、精心護(hù)理，患者40例好轉(zhuǎn)出院，2例死亡。結(jié)論 在耐多藥肺結(jié)核臨床路徑中給予患者積極、有效的護(hù)理干預(yù)，可以提高患者治愈率。

關(guān)鍵詞：耐多藥肺結(jié)核；臨床路徑；護(hù)理

耐多藥肺結(jié)核是指患者感染的結(jié)核菌在體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥[1]。臨床路徑是根據(jù)某一病種、診斷、治療和護(hù)理而制定的一個診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。2012年9月～2013年2月共有42例耐多藥肺結(jié)核患者接受臨床路徑治療，在患者接受臨床路徑治療期間，護(hù)理人員針對患者不同階段的護(hù)理問題，采取有針對性的護(hù)理措施?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組42例，男31例，女11例；年齡16～72歲，30歲以下9例，30～50歲20例，50歲以上13例?；疾r間（肺結(jié)核病史）2個月～15年；肺結(jié)核合并糖尿病4例，并發(fā)自發(fā)性氣胸2例。接受中國全球基金結(jié)核病項目耐多藥肺結(jié)核免費(fèi)治療30例，12例為新農(nóng)合或醫(yī)?；颊?。

1.2診斷依據(jù)及適用對象 42例患者均符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》（2008年版）及《世界衛(wèi)生組織耐藥肺結(jié)核病規(guī)劃管理指南》（2008年緊急修訂版）診斷依據(jù)：①影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征；②痰液檢查：藥物敏感試驗證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。適用對象：患者第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

1.3主要用藥 吡嗪酰胺、環(huán)絲酰胺、丙硫異煙胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、卷曲霉素、莫西沙星等。

1.4主要護(hù)理工作內(nèi)容 第1階段（住院第1～3d）向患者介紹病區(qū)環(huán)境、本病特殊消毒隔離要求，對患者進(jìn)行護(hù)理評估，完成護(hù)理病歷書寫；根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者留取各種標(biāo)本并協(xié)助患者完成相關(guān)檢查。第2階段（住院第4d～出院前3d）護(hù)士遵醫(yī)囑正確落實各項治療護(hù)理措施，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，重點(diǎn)做好患者的用藥觀察與指導(dǎo)、心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。第3階段（出院前3d）根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，著重做好出院指導(dǎo)。第4階段（出院日）協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，并填寫耐多藥肺結(jié)核臨床路徑表。

2結(jié)果

本組患者入院后按耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行治療，住院時間為42～56 d。2例患者在住院期間因病情惡化經(jīng)搶救無效死亡，其余40例患者均按耐多藥肺結(jié)核臨床路徑完成住院期間的治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

3討論

為了避免交叉感染及避免醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：患者集中安排在與其他結(jié)核病房有一定距離的病房內(nèi)，病室每晚用紫外線燈照射30 min，地面用含有效氯1000mg/L的含氯消毒液消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者必須佩戴N95口罩，患者的治療和護(hù)理安排在最后執(zhí)行或單獨(dú)執(zhí)行，操作后用速干手消液消毒雙手，一患一消毒。接觸患者的血液、痰液必須帶手套；痰液留置于加蓋痰盅內(nèi)，痰液用有效氯濃度為2000mg/L的等量含氯消毒液浸泡30 min后再與其他醫(yī)療廢棄物集中處理。教育患者嚴(yán)禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽；不可互串病房，外出時戴口罩；嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，因病情需要家屬陪護(hù)者，教會家屬有關(guān)疾病的預(yù)防知識和消毒隔離的方法[2]，避免疾病的傳播。

耐多藥結(jié)核病化療藥物的不良反應(yīng)多且較嚴(yán)重，是影響患者治療依從性，導(dǎo)致治療中斷或治療失敗的主要因素之一。為提高患者治療的依從性，要做好用藥觀察和護(hù)理：①治療前管床醫(yī)生與患者進(jìn)行談話，讓患者對治療方案有所了解，方可開始化療。②護(hù)士準(zhǔn)確、按時執(zhí)行醫(yī)囑，每天督導(dǎo)患者服藥；講解藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者在用藥過程學(xué)會自我觀察，自覺不適立即告訴醫(yī)務(wù)人員，以便及時處理。③護(hù)士加強(qiáng)觀察，了解患者用藥后不良反應(yīng)。本組患者中有32例出現(xiàn)程度不等的不良反應(yīng)，其中23例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲減退、厭食等，6例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，3例患者出現(xiàn)興奮癥狀。經(jīng)對癥處理后，癥狀改善，未出現(xiàn)中斷治療情況。

很多患者一旦被確診為肺結(jié)核，尤其是耐多藥肺結(jié)核，不但心理上難以接受，更害怕被別人歧視；另外有些治療耐多藥肺結(jié)核的藥物也可引起焦慮和抑郁，因此護(hù)士在臨床護(hù)理工作中給予患者更多的關(guān)懷和心理疏導(dǎo)：護(hù)士在與患者溝通時注意講話的方式和語氣，及時了解患者的思想動態(tài)和需求，幫助患者解決一些力所能及的困難。及時向患者介紹治療進(jìn)展的情況。本組患者中2例因反復(fù)住院治療，且效果欠佳，出現(xiàn)焦慮癥狀，經(jīng)心理咨詢師耐心與患者溝通，給予患者心理治療，患者情緒逐漸穩(wěn)定，配合治療。

肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，結(jié)核病的任何癥狀都會使組織蛋白和熱能嚴(yán)重消耗，因此在食物蛋白質(zhì)和熱能的供應(yīng)上都要高于正常人。在飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食一些高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素的食物：蛋類、奶類、魚蝦、肉類、豆制品、新鮮蔬菜、水果、雜糧等；出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的患者暫停進(jìn)食動物內(nèi)臟、豆制品、菇類、海鮮等，多飲水；合并糖尿病患者，護(hù)士及時與營養(yǎng)師聯(lián)系，督促患者按照營養(yǎng)師制定的食譜進(jìn)食，忌食辛辣、刺激性較大的食物，避免劇烈咳嗽誘發(fā)自發(fā)性氣胸等合并癥或加重病情；同時指導(dǎo)患者做好飲食用具的衛(wèi)生。

耐多藥肺結(jié)核的治療是一個漫長的過程，住院治療只完成了療程的一部分，我們給予患者如下出院指導(dǎo)：①接受免費(fèi)治療的患者，及時與患者所在地結(jié)核病預(yù)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，做好交接工作。②保證充足的休息時間，避免疲勞，加強(qiáng)營養(yǎng)，以利于身體康復(fù)。③按時、足量服藥，不可擅自停藥或減藥，堅持完成療程，定期到門診進(jìn)行相關(guān)項目的檢查。

總之，耐藥肺結(jié)核，尤其是耐多藥肺結(jié)核，是當(dāng)今肺結(jié)核防治工作中遇到的最大挑戰(zhàn)之一。對耐多藥肺結(jié)核患者開展臨床路徑，可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為[3]，還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時間，增強(qiáng)診療活動的計劃性，提高患者對治療的依從性，提高患者的治愈率和生存率。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：49.

[2]許怡芳.耐多藥肺結(jié)核59例護(hù)理體會[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（1）：152.

[3]杜桂春.耐藥肺結(jié)核的臨床觀察與護(hù)理[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2010，17（9）：5.

編輯/孫杰