摘要：目的 探討后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理方法及其對策。方法 總結(jié)分析后腹腔鏡行泌尿外科各類手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并隨訪觀察其療效。結(jié)果 14例患者實(shí)施后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，效果良好，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 對于后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的患者，經(jīng)精心的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前護(hù)理，密切觀察術(shù)后患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對手術(shù)成功有重要的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；護(hù)理

后腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更安全，侵襲性更小，避免了腹膜的刺激和腸道的損傷，還可避免因手術(shù)或炎癥致粘連而需分解所耗費(fèi)的不必要的時間[1]。2013年6月以來，我院泌尿外科對腎囊腫患者成功實(shí)施后腹腔鏡手術(shù)，無1例出現(xiàn)手術(shù)、護(hù)理并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共有14例腎囊腫患者，男10例，女4例，年齡36～74歲，左側(cè)6例，右側(cè)3例。雙側(cè)1例，伴有腎積水4例，所有患者均經(jīng)B超、CT或靜脈腎盂造影（IVP）檢查確診。

1.2方法 經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)。全身麻醉，健側(cè)臥位腰橋墊高。第1個穿刺孔在腋中線髂嵴上約2cm，橫形切開皮膚約1.5cm，鉗子分離肌層、腰背筋膜，食指探人推開腹膜，自制氣囊擴(kuò)張后腹膜間隙，置入第1個10mm套管針引入腹腔鏡。分別取肋緣下與腋前線及腋線的交點(diǎn)，于腹腔鏡監(jiān)視下行第2個5mm及第3個10mm套管針穿刺，進(jìn)入已建立的腹膜后腔。直視下分開腹膜外脂肪找到白色腎周筋膜，按術(shù)前定位電凝鉤或超聲刀切開相應(yīng)部位的腎周筋膜及脂肪囊，顯露囊腫，切開囊壁，距腎實(shí)質(zhì)5mm切除囊壁。留置引流管，檢查無活動性出血后完成手術(shù)。術(shù)后標(biāo)本送病檢。

2 結(jié)果

經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)14例，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥。住院時間7～10d，均痊愈出院?；颊甙Y狀緩解率100%，術(shù)后隨訪3個月～1年，B超或CT復(fù)查無復(fù)發(fā)。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1術(shù)前應(yīng)常規(guī)作超聲和腎分泌造影檢查，以了解腎囊腫大小、位置以及是否與腎盂相通。手術(shù)前應(yīng)作腎臟CT效果更加，不僅可了解腎囊腫的大小、位置還能直觀了解囊腫與腎實(shí)質(zhì)、腎盂及腎周的毗鄰關(guān)系，做到心中有數(shù)。

3.1.2.對懷疑囊腫惡變者，先行囊腫穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

3.1.3手術(shù)前尚需完善常規(guī)性檢查。

3.2術(shù)前護(hù)理

3.2.1心理護(hù)理由于腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科一項(xiàng)較先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)，患者對此項(xiàng)技術(shù)了解很少，擔(dān)心療效及并發(fā)癥，術(shù)前表現(xiàn)為緊張、失眠、恐懼等心理。為增強(qiáng)患者的信心，應(yīng)主動向患者及家屬介紹腹腔鏡的原理與普通開腹手術(shù)相比的優(yōu)越性，介紹麻醉方法和手術(shù)過程，減輕患者的緊張、恐懼心理，積極配合治療和護(hù)理

3.2.2環(huán)境準(zhǔn)備 病房溫度應(yīng)保持在18℃～20℃，濕度50%～60%，減少陪護(hù)。對新入院的患者，護(hù)士要介紹病區(qū)環(huán)境。

3.2.3身體準(zhǔn)備 幫助患者完善各種檢查，皮膚準(zhǔn)備：清除皮膚上的微生物，減少感染導(dǎo)致傷口不愈合的機(jī)會，修剪指（趾）甲，并備皮。腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及晨間清潔灌腸，排空腸內(nèi)糞便和積氣，以減少術(shù)中膨脹臟器的干擾，使術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作[2]。術(shù)前禁食12h，禁飲水4h。

3.2.4手術(shù)晨護(hù)理 測量生命體征并做好記錄，注意有無異常。檢查皮膚。取下發(fā)夾，假牙及身上飾品。擦去指甲油，唇膏，眼影等。術(shù)前30min肌注阿托品，減少呼吸道腺體分泌作用。將病歷，術(shù)中特殊用藥等一并清點(diǎn)，交給手術(shù)室接送人員。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理 患者全麻清醒后轉(zhuǎn)入病房，按全麻常規(guī)護(hù)理，患者應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起呼吸道阻塞。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及氧飽和度，持續(xù)吸氧。密切觀察并護(hù)理二氧化碳?xì)飧梗捎诙趸細(xì)飧箍蓪?dǎo)致氣體通過微循環(huán)進(jìn)入血液，可造成高碳酸血癥和酸中毒，臨床類似呼吸性酸中毒癥狀。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)吸氧，改善血氧飽和度，促進(jìn)腹腔二氧化碳的排出。鼓勵患者深呼吸，進(jìn)行有效的咳嗽，并給予拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。

3.3.2活動指導(dǎo) 術(shù)后護(hù)士應(yīng)向患者解釋活動的重要性，以促進(jìn)腸蠕動，避免腹脹，預(yù)防腹腔粘連及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)6h內(nèi)給予肢體按摩，防止下肢靜脈血栓形成。血壓平穩(wěn)后幫助患者翻身，在床上活動四肢，術(shù)后24h可協(xié)助患者在病區(qū)內(nèi)走動，第3d恢復(fù)正常生活。

3.3.3飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁飲食，肛門排氣后恢復(fù)飲食，由流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)飲食，給高蛋白、高維生素易消化飲食。進(jìn)食后若無腹脹，應(yīng)鼓勵多食蔬菜、水果，以保持大便通暢，防止大便用力，導(dǎo)致傷口出血，影響傷口愈合。

3.3.4管道護(hù)理 妥善固定各種引流管并保持通暢，防止打折、受壓、扭曲，更換引流袋2次/w。觀察腹膜后引流液的量、顏色、性質(zhì)并做好記錄。每日定時擠壓腹后腔引流管，以防管腔內(nèi)血塊堵塞造成引流不暢，術(shù)后3～5d拔除引流管。留置尿管期間加強(qiáng)患者會陰和尿道口的護(hù)理，用0.1%安多福消毒外陰及尿道口周圍2次/d，術(shù)后1～2d可拔除尿管。

3.3.5疼痛與切口的護(hù)理 后腹腔鏡術(shù)后患者一般不使用鎮(zhèn)痛泵，對疼痛能忍受。如果患者使用鎮(zhèn)痛泵，向患者及家屬解釋不要過分依賴鎮(zhèn)痛泵，與患者進(jìn)行交談、聽音樂，分散注意力，給于舒適的體位，以減輕疼痛。患者腰部切口小，常采用敷貼。保持局部清潔、干燥。如有滲血、滲液及時更換。

3.3.6并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①出血：是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或穿刺孔出血。腹腔內(nèi)出血主要是由于殘端出血，或者是穿刺損傷血管所致；穿刺孔出血，多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢所致[3]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，注意敷料及引流液的顏色，若患者血壓下降，引流量增多，且為鮮紅色，應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取有效措施；②高碳酸血癥及酸中毒：術(shù)中由于二氧化碳?xì)飧购螅罅康亩趸細(xì)怏w可在組織間隙中彌散，并大量吸收入血液導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸變慢，甲床發(fā)紺，心率不齊，氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，PH值<7.35及時報告醫(yī)生處理，術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，2L/min，提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，避免高濃度吸氧，因高濃度吸氧可抑制呼吸中樞，導(dǎo)致或加重高碳酸血癥；③皮下氣腫及肩部酸痛：皮下氣腫是由二氧化碳?xì)怏w逸入皮下引起，患者出現(xiàn)傷口附近脹痛，咳嗽時尤為明顯，手術(shù)切口局部有捻發(fā)感伴有壓痛。肩部酸痛是有由于二氧化碳刺激膈肌導(dǎo)致雙側(cè)隔神經(jīng)反射所引起，術(shù)后應(yīng)觀察患者呼吸是否正常，有無咳嗽、胸痛、肩部酸痛；④腹脹、惡心、嘔吐：主要由于術(shù)中充氣以及手術(shù)激惹、麻醉致腸蠕動減弱所致，這是腹腔鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般無需處理，嘔吐嚴(yán)重者，可肌肉注射甲氧普胺，適當(dāng)延長進(jìn)水、進(jìn)食的時間，腹脹明顯者可遵醫(yī)囑肌肉注射新斯的明。

3.4出院指導(dǎo) 鼓勵患者建立自信心，保持樂觀開朗的態(tài)度，避免精神緊張。注意勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒，保持充足的休息，無劇烈運(yùn)動，如出現(xiàn)傷口發(fā)紅、疼痛、發(fā)熱、腰部脹痛、四肢麻木、乏力、腹瀉等應(yīng)該及時就診。術(shù)后1個月恢復(fù)正常生活。合理飲食，戒煙、酒、濃茶、咖啡以及對腎臟有損害的藥物。3個月后門診復(fù)查B超，定期復(fù)查，如有不適，應(yīng)及時返院復(fù)診。

4 討論

經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是目前治療腎囊腫的首選方式，術(shù)前做好心理護(hù)理及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好飲食，活動指導(dǎo)，加強(qiáng)引流管、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，切不可誤認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，忽視術(shù)后護(hù)理工作，護(hù)理人員要不斷更新知識，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。而致出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤病情給患者帶來身心傷害。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤