摘要：目的 通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者透析中低血壓危險(xiǎn)因素的研究，來(lái)制定相應(yīng)的護(hù)理策略。方法 通過(guò)對(duì)湖北省利川市人民醫(yī)院60例患者在血液透析中發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和總結(jié)并積極采取相應(yīng)的護(hù)理策略。結(jié)果 60例低血壓患者經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救及正確護(hù)理，無(wú)1例死亡。結(jié)論 血液透析中低血壓的發(fā)生有多種因素參與，針對(duì)不同患者應(yīng)采取個(gè)性化的護(hù)理策略，關(guān)注高危人群，可預(yù)防低血壓的發(fā)生，達(dá)到透析目的，從而延長(zhǎng)患者的生命，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；低血壓；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)： R.318.16 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

低血壓是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大約20%的患者會(huì)在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)癥狀性低血壓。很多病理因素都可能引起透析低血壓的發(fā)生，這就增加了預(yù)防和治療的難度，調(diào)整某一因素可能只有部分療效。透析低血壓的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響透析充分性，增加患者的痛苦以及對(duì)透析的恐懼心理，而且低血壓導(dǎo)致心腦血管以及腸系膜血管的低灌注，引起嚴(yán)重的臨床癥狀，對(duì)終末期腎臟病患者生存率有顯著的影響[1]。為了更好地認(rèn)識(shí)發(fā)生透析低血壓（IDH）的易感因素，以便及時(shí)識(shí)別出這部分患者，本文對(duì)湖北省利川市人民醫(yī)院60例IDH患者進(jìn)行研究并結(jié)合工作實(shí)際制定相關(guān)防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組60例中，男性37例，女性23例，年齡26～83歲。其中慢性腎小球腎炎尿毒癥30例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病16例，其他原因致慢性腎衰竭6例。共進(jìn)行透析5000例次，發(fā)生低血壓82例次，透析1h內(nèi)出現(xiàn)低血壓有17例次（20.73%），透析65h后出現(xiàn)低血壓的有65例次（79.27%）。

1.2低血壓的診斷 IDH指透析中收縮壓下降>20mmHg（1mmHg=0.133kpa）或平均動(dòng)脈壓降低≥10mmHg，并有低血壓癥狀[2]。

1.3方法 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，血仿膜、聚砜膜、醋酸膜、合成膜空心纖維透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析。透析1～3次/w，4h/次，血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min，部分患者間斷性血壓透析并濾過(guò)。

1.4低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 IDH發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素很多，它們單獨(dú)或共同誘發(fā)低血壓。常見(jiàn)原因包括患者自身因素和治療相關(guān)因素。前者包括糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、心血管病變、營(yíng)養(yǎng)不良、透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多、透析過(guò)程中進(jìn)食（增加內(nèi)臟血管充盈）、降壓藥物的不恰當(dāng)應(yīng)用、敗血癥等；后者包括高超濾率、血漿滲透壓下降過(guò)快、透析液溫度過(guò)高、低鈉透析液、使用醋酸鹽透析液、生物不相容性[3]。以上是大家比較公認(rèn)的引起IDH的主要因素，歸納起來(lái)主要有2大原因：①超濾脫水速度超過(guò)組織間液的血漿再充盈速度而引起低血容量；②血容量降低時(shí)機(jī)體不足以通過(guò)血管收縮或心率增快來(lái)維持血壓在正常水平。余金波等[2]研究發(fā)現(xiàn)高齡、血NT-proBNP水平高、血β2MG水平高、低血漿白蛋白是維持性血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。池向耿等[4]還發(fā)現(xiàn)透析前高收縮壓、低總體水/體質(zhì)量比值是透析相關(guān)性低血壓體液相關(guān)的危險(xiǎn)因素，千克體質(zhì)量總體液超濾速度可作為透析相關(guān)性低血壓的預(yù)測(cè)因子。

1.5低血壓的處理 一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)立即采取以下措施：①患者取平臥、頭低位，有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，若伴有心悸者可給予低流量吸氧；②減慢血流量，降低跨膜壓，減少或停止超濾；③補(bǔ)充高滲液體。可給予高滲葡萄糖靜脈推注，效果欠佳者可重復(fù)使用至血壓穩(wěn)定。有糖尿病者禁用含糖液體；④補(bǔ)充血容量。輸入5%碳酸氫鈉或平衡鹽水以擴(kuò)充血容量。必要時(shí)輸血、白蛋白、血漿。若輸入量較多時(shí)，應(yīng)在超濾量中加上多輸入的液量；⑤如果患者出現(xiàn)意識(shí)散失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失及胸廓無(wú)起伏，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；⑥連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓穩(wěn)定后后改常規(guī)監(jiān)測(cè)。

1.6護(hù)理策略 對(duì)發(fā)生低血壓的患者采取以下護(hù)理措施。

1.6.1密切觀察患者神志及生命體征 每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次；首次透析患者每30min測(cè)血壓、脈搏1次。并隨時(shí)觀察患者神志、面色的變化。發(fā)現(xiàn)低血壓或神志異常者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)及時(shí)處理。

1.6.2心理護(hù)理 在發(fā)生低血壓時(shí)，患者往往會(huì)產(chǎn)生焦慮不安和恐懼心理，嚴(yán)重者不能繼續(xù)配合透析治療，我們可多與患者交流，幫助其克服發(fā)生低血壓時(shí)的心理障礙。也可鼓勵(lì)患者開(kāi)展相互間的交流，達(dá)到啟發(fā)和疏導(dǎo)的作用。

1.6.3準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重 指導(dǎo)患者限制水、鈉的攝入量，飲食上要做到\"質(zhì)優(yōu)量少\"，使透析間期體重增長(zhǎng)小于1kg/d，或小于干體重的3%～5%[5]，從而避免透析中脫水過(guò)多過(guò)快而誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生和血容量驟減引起的低血壓。

1.6.4對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，采用高鈉、低溫透析。透析液鈉濃度由開(kāi)始的150～160mmol/L逐漸降低至結(jié)束時(shí)的140mmol/L，透析液溫度為35.0℃～35.5℃[6]，可有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生。囑患者盡量避免在透析中進(jìn)食，如需進(jìn)食最好選在透析開(kāi)始前1～2h內(nèi)。如果患者透前血壓低于110/60mmHg時(shí)，勸其不要在透析過(guò)程中進(jìn)餐。

1.6.5補(bǔ)充白蛋白及紅細(xì)胞。糾正低蛋白血癥及貧血，每日的飲食中要攝入足夠量的蛋白質(zhì)1.0～1.2g/（kg·d），以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主。正確使用促紅細(xì)胞生成素，因促紅細(xì)胞生成素能有效的糾正貧血，改善心功能狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善心肌對(duì)透析的耐受性，從而防止低血壓的發(fā)生。使用時(shí)應(yīng)配合補(bǔ)充鐵劑、葉酸、Vi tB12，以促進(jìn)紅細(xì)胞的利用，必要時(shí)可輸血。

1.6.6慎服降壓藥物 透析當(dāng)日降壓藥要根據(jù)血壓情況決定是否服用，以免在透析過(guò)程中血壓過(guò)低。對(duì)于透析中易發(fā)生低血壓者，透析前應(yīng)暫停服用降壓藥物。

1.6.7中醫(yī)中藥方面 可恰當(dāng)給予一些補(bǔ)氣之品，如生脈飲、人參等。

1.6.8慎選穿刺部位，牢固固定穿刺針。囑患者手勿亂動(dòng)，隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)松脫、滲血、漏血，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.6.9使用生物相容性好的透析膜。

1.6.10藥物治療。盡管減少了IDH相關(guān)的內(nèi)部因素，IDH在部分患者中仍持續(xù)存在。有些藥物治療可能有效且耐受性好，如鹽酸米多君及左卡尼汀的治療[7]。鹽酸鹽酸米多君通過(guò)收縮小動(dòng)脈及靜脈容量血管來(lái)升高血壓，尤其適用于防治外周血管阻力降低引起的IDH。總之，鹽酸米多君減少I(mǎi)DH的發(fā)生率、使透析過(guò)程中最低血壓水平升高的療效是肯定的，且副作用小，耐受性好。

2 結(jié)果

60例患者在透析中發(fā)生低血壓82例次，其中有76例次（92.68%）經(jīng)對(duì)發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和總結(jié)并積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施后血壓回升可繼續(xù)透析，6例次（7.32%）停止透析，無(wú)1例死亡。

3 討論

總之，透析低血壓的發(fā)生嚴(yán)重影響透析患者生存率。盡管透析低血壓危險(xiǎn)因素眾多，但主要原因是透析超濾率超過(guò)血漿再灌注率導(dǎo)致血容量減少。任何單一的預(yù)防和治療手段很難改善患者的預(yù)后，只有通過(guò)綜合的評(píng)估以及多學(xué)科全面聯(lián)系的防治手段才可能減少透析低血壓的發(fā)生。因此，護(hù)士應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，重視透析過(guò)程中的觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀和體征，分析發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，并積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如有些患者低血壓的發(fā)生癥狀并不典型，他們只是自覺(jué)有腰痛、腹痛、汗出或便意等，對(duì)這些癥狀應(yīng)該要充分認(rèn)識(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)，及早處理，預(yù)防低血壓的發(fā)生，達(dá)到預(yù)定的透析目的，延長(zhǎng)患者生命，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Schreiber MJ.C1inical dilemmas in dialysis：managing the hypotensive patient[J].Am J Kidney Dis，2001，38：1-10.

[2]余金波，鄒建洲，劉中華，等.維持性血液透析患者透析中低血壓的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)血液凈化，2012，11（4）：189-192.

[3]Jeremy Levy，Julie Morgan，Edwina Brown.Oxford Hand-book of Dialysis[M].2nd Edition，Oxford University：2004：106.

[4]池向耿，李香茶，蔡琪，等.維持性血液透析患者體液分布與透析相關(guān)低血壓的關(guān)系[J].中國(guó)血液凈化，2014，13（11）：767-771.

[5]王梅.血液透析患者血壓控制的目標(biāo)值及其措施[J].中國(guó)血液凈化，2007，6（1）：1-2.

[6]陳春葉.透析性低血壓護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2005，4（1）：60-61.

[7]Perazella MA.Pharmacologic options available to treat symptomatic intradialytic hypotension[J].Am J Kidney Dis，2001，38（4 suppl 4）：26-36.

編輯/哈濤