摘要：目的 分析研究瘢痕子宮自然分娩過(guò)程中觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施，保證分娩順利安全進(jìn)行。方法 選取2012年1月～2013年12月在我院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的100例瘢痕子宮孕產(chǎn)婦患者的臨床資料，回顧性分析患者自然分娩過(guò)程中觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施。結(jié)果 13例因產(chǎn)婦無(wú)法承受疼痛放棄陰道分娩，5例因頭盆不稱改行剖宮產(chǎn)，其余82例產(chǎn)婦均順利分娩，無(wú)子宮破裂及新生兒窒息、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。平均總產(chǎn)程為（9.3±3.2）h，產(chǎn)時(shí)平均出血為（285±15）ml。結(jié)論 加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及準(zhǔn)確掌握瘢痕子宮孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的臨床適應(yīng)證，是提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次自然分娩的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；護(hù)理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，而剖宮產(chǎn)作為臨床常見(jiàn)的用于處理難產(chǎn)以及突發(fā)事件的妊娠分娩方式[1]，其使用率的不斷上升，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩的比例不斷增加。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率普遍高于40%，有些醫(yī)院剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)50%[2]。而近3年，我院的剖宮產(chǎn)率也在逐年下降3.5%左右。所謂瘢痕子宮主要是指有過(guò)子宮手術(shù)史，以過(guò)組織修復(fù)最終形成留有瘢痕的子宮[3]。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)，增加了陰道分娩難度及并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2012年1月～2013年12月100例瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的觀察護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2013年12月在我院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的100例瘢痕子宮孕產(chǎn)婦，其中13例因無(wú)法承受疼痛而放棄陰道試產(chǎn)，5例因頭盆不稱改行剖宮產(chǎn)，其余82例產(chǎn)婦均順利分娩，無(wú)子宮破裂及新生兒窒息、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。孕婦身高150～165cm，平均（158.3±3.7）cm，體重57～78kg，平均體重是（65.6±5.4）kg，年齡20～35歲，平均年齡是（26.4±3.1）歲，孕周37～42w，平均孕周是（39.1±1.4）w，胎兒體重估計(jì)2850～3530g，平均體重估計(jì)（3000±250）g。距上次剖宮產(chǎn)間隔2.0～7.5年，平均4.2年。無(wú)羊水過(guò)少、巨大兒、骨盆狹窄、子癇前期、前置胎盤、妊娠期糖尿病、胎位異常等有合并癥的孕婦。

1.2方法 收集100例孕婦的詳細(xì)資料，入院后對(duì)其進(jìn)行完善的輔助檢查，經(jīng)B超檢查確定胎盤的附著部位，在經(jīng)孕婦及家屬的同意且符合自然分娩條件下選擇陰道試產(chǎn)。嚴(yán)格掌握并控制瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的適應(yīng)證：①本次妊娠無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥；②本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上且無(wú)前次剖宮產(chǎn)指征及新的剖宮產(chǎn)指征，僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；③上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染及出血史，無(wú)子宮破裂史；④B超檢查了解子宮下段瘢痕情況。B超診斷子宮下段瘢痕缺陷，是預(yù)防產(chǎn)前子宮破裂危險(xiǎn)度的一種可靠方式，近年來(lái)有文獻(xiàn)認(rèn)為瘢痕子宮子宮下段厚度≥3mm可選擇陰道分娩[4]，且B超提示子宮瘢痕處無(wú)胎盤附著；⑤Bishop評(píng)分≥7分，無(wú)明顯頭盆不稱。孕婦年齡<35歲，胎兒體質(zhì)量估計(jì)<3500g；⑥做好充分有效的醫(yī)患溝通，孕婦及家屬愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)，且簽署陰道分娩知情同意書，同時(shí)醫(yī)院必須具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救條件，且安排專人守護(hù)，密切觀察產(chǎn)程，如有異常立即改行剖宮產(chǎn)。

2 觀察和護(hù)理

2.1產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1一般護(hù)理 ①將此類患者均列入高危妊娠管理，孕晚期B超測(cè)量子宮下段瘢痕厚度，在妊娠36w前進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估，與患者及家屬做好溝通，以決定分娩方式。了解上次分娩的具體情況如剖宮產(chǎn)指征、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式和術(shù)后恢復(fù)情況，入院后做好宮頸評(píng)分、頭盆評(píng)分、B超了解胎兒、胎盤、羊水及臍血流等情況以及相關(guān)化驗(yàn)檢查，確定孕婦是否具備陰道試產(chǎn)條件；②飲食和休息的護(hù)理：指導(dǎo)產(chǎn)婦合理進(jìn)食，少食多餐，以進(jìn)食高熱量易消化食物為主，如牛奶、巧克力等，并攝入足量水分，以保證充沛的精力和體力，及時(shí)排空膀胱，督促產(chǎn)婦排尿1次/h，避免影響宮縮及胎先露的下降。宮口開大2cm后入待產(chǎn)室待產(chǎn)，由專人進(jìn)行觀察和護(hù)理。對(duì)未進(jìn)入活躍期的孕婦且未發(fā)生破膜，已破膜孕婦但胎頭已入盆且充分銜接者，仍可選擇自由活動(dòng)，爬樓梯或左側(cè)臥位休息。對(duì)休息不好者遵醫(yī)囑給予協(xié)調(diào)宮縮藥物，如安定或鹽酸哌替定等，以保證充足睡眠，避免過(guò)度疲勞影響第二產(chǎn)程腹壓的運(yùn)用。

2.1.2心理護(hù)理 瘢痕子宮孕婦行陰道試產(chǎn)，既怕宮縮痛，又擔(dān)心瘢痕處破裂，危及本人及胎兒生命安全，家屬也具有同樣的心理。因此，做好心理護(hù)理，積極主動(dòng)和孕婦及家屬進(jìn)行交流溝通，向孕婦及家屬詳細(xì)解釋瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性、安全性及應(yīng)對(duì)措施[5]。讓孕婦及家屬準(zhǔn)確了解分娩過(guò)程，了解剖宮產(chǎn)與陰道分娩的利弊，提供\"溫馨產(chǎn)房\"并采取陪伴導(dǎo)樂(lè)分娩，讓家屬給予精神鼓勵(lì)和心理支持，使她們樹立陰道試產(chǎn)的信心。

2.2產(chǎn)程的觀察及護(hù)理 臨產(chǎn)后，由一名有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行全程一對(duì)一陪護(hù)，嚴(yán)密觀察子宮收縮的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及間隙時(shí)間。在第一產(chǎn)程采用多普勒胎心聽診，每隔15～30min聽胎心1次。破膜后或進(jìn)入第二產(chǎn)程，采用胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)觀察胎心音變化，記錄宮縮的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)的時(shí)間及間隙時(shí)間。觀察胎心變異與宮縮的關(guān)系，以便充分了解胎兒宮內(nèi)情況，如有異常，及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。同時(shí)觀察產(chǎn)程中陰道出血、腹型變化及產(chǎn)婦一般生命體征的變化情況。在宮縮間隙期，詢問(wèn)產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處是否有疼痛、壓痛感。對(duì)于子宮收縮較弱的產(chǎn)婦，要通過(guò)刺激乳頭來(lái)加強(qiáng)其子宮收縮[6]，也可采取人工破膜方式來(lái)加強(qiáng)宮縮，同時(shí)觀察羊水的性狀、顏色及量以了解胎兒宮內(nèi)情況。產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及胎心變化，建立有效靜脈通道，一旦發(fā)現(xiàn)子宮收縮過(guò)強(qiáng)、陰道異常出血、子宮下段瘢痕處壓痛、病理縮復(fù)環(huán)、產(chǎn)婦自訴下腹疼痛難忍、血尿等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)用子宮收縮抑制藥物，并做好手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，立即行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中及時(shí)掌握產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張和胎頭下降的具體情況，密切觀察患者自覺(jué)癥狀及產(chǎn)程進(jìn)展，禁用前列腺素，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可慎重使用催產(chǎn)素[7]，可適當(dāng)使用地西泮靜脈推注，軟化宮頸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張[8]。盡量縮短第二產(chǎn)程，禁用腹壓，注意保護(hù)會(huì)陰，適時(shí)行會(huì)陰側(cè)切，放寬會(huì)陰側(cè)切指征。對(duì)產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常狀況，采取針對(duì)性措施進(jìn)行處理：如枕后位或者枕橫位，讓其行同側(cè)或?qū)?cè)臥位，宮口開全后仍沒(méi)有轉(zhuǎn)變成枕前位，要及時(shí)旋轉(zhuǎn)胎頭，如果旋轉(zhuǎn)困難要迅速行剖宮產(chǎn)。對(duì)胎心異常又不能迅速結(jié)束分娩者或活躍期停滯者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎盤娩出后，常規(guī)進(jìn)行宮腔探查，檢查子宮下段的完整性，產(chǎn)后建議常規(guī)復(fù)查B超了解宮腔情況[9]，排除子宮破裂，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

2.3產(chǎn)后護(hù)理

2.3.1注意陰道流血，產(chǎn)房觀察2h后送回病房，并與病房作好分娩情況的詳細(xì)交班，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察。產(chǎn)后按壓宮底，觀察子宮收縮、陰道流血及膀胱充盈情況，觀察生命體征，分別于30min、1、2、3、4、5、6h各觀察1次，并詳細(xì)記錄到護(hù)理記錄中，每日觀察惡露、宮高及會(huì)陰傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。

2.3.2指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食，多食湯質(zhì)食物，及時(shí)補(bǔ)充水分，防止便秘。產(chǎn)后2～4h鼓勵(lì)產(chǎn)婦自行下床排尿。產(chǎn)后6h仍不能排尿者，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施幫助其排尿。

2.3.3產(chǎn)后注意休息，保證充足睡眠。鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)及教會(huì)產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)及產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練等。

2.3.4實(shí)行母嬰同室，做到早吸吮，教會(huì)產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢(shì)和泌乳方法，指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早母乳喂養(yǎng)。

3 結(jié)果

13例因產(chǎn)婦無(wú)法承受疼痛放棄陰道分娩，5例因頭盆不稱改行剖宮產(chǎn)，其余82例產(chǎn)婦均順利分娩，無(wú)子宮破裂、新生兒窒息及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

隨著臨床剖宮產(chǎn)率的增高，國(guó)家計(jì)劃生育政策的開放，瘢痕子宮婦女再次妊娠增加，同時(shí)妊娠并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤粘連植入、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、輸血、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率均明顯高于初次陰道分娩的婦女，對(duì)臨床工作帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行再次妊娠分娩其分娩方式的選擇時(shí)，要做好全方位的考慮。針對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦的具體情況，針對(duì)性地進(jìn)行宣傳教育，完善產(chǎn)前相關(guān)檢查，做好孕期保健及管理，在有輸血急救條件的醫(yī)院對(duì)該類孕婦生產(chǎn)過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，盡量采取分娩鎮(zhèn)痛以確保分娩過(guò)程安全順利。同時(shí)也避免了再次手術(shù)給患者帶來(lái)的傷害以及新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。本組100例陰道試產(chǎn)中，82例試產(chǎn)成功，成功率82%，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥。表明只要合理選擇對(duì)象，嚴(yán)格掌握試產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，及時(shí)果斷處理難產(chǎn)[10]，可降低再次進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥，減小醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高陰道試產(chǎn)成功率。因此，對(duì)符合陰道自然分娩條件的孕婦，盡量鼓勵(lì)進(jìn)行陰道順產(chǎn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要提高業(yè)務(wù)能力，以高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度做好各項(xiàng)醫(yī)護(hù)工作，保證生產(chǎn)過(guò)程中的母兒安全，降低臨床剖宮產(chǎn)率[6]。

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