食管裂孔疝多見于40歲以上的患者，隨著食管裂孔疝的逐漸擴(kuò)大，韌帶也隨之松弛，食管下段括約肌功能減弱，易發(fā)生胃液返流，導(dǎo)致返流性食管炎[1]。臨床上主要表現(xiàn)為燒心、胸骨后痛、返流及返食、吞咽痛、吞咽困難等。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷大、恢復(fù)慢，患者難以接受。我院在2010年3月～2011年4月腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)63例獲得成功。

1資料與方法

1.1一般資料 本組63例，男36例，女27例。年齡45～85歲，平均59歲。病程3個(gè)月～10年。經(jīng)上消化道造影和24H pH檢測，以明確診斷。I型滑動(dòng)性食管裂孔疝13例，Ⅱ型食管旁裂孔疝17例，Ⅲ型混合型食管裂孔疝33例。臨床主要表現(xiàn)為胸骨后痛23例，咽下疼痛伴吞咽困難17例，胸骨后及背部燒灼感13例，胃液返流至口腔10例。手術(shù)均為全麻，完全在腹腔鏡下完成手術(shù)。

1.2方法 麻醉成功后手術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，在臍孔上緣做一個(gè)10mm縱切口，插入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫閘2mmHg，建成氣腹后在同一切口上置入10mm套管針，并插入30°鏡頭，探查腹腔后，在劍突下3～4cm正中線上插入第2個(gè)l0mm套管針，然后在左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下及左腋前線肋緣下各置入5mm套管針，仔細(xì)辨清疝內(nèi)容物后，在右鎖骨中線肋緣下套管針內(nèi)插入扇形擋肝器，余孔放置操作鉗及吸引器。先將疝內(nèi)容物回納至腹腔，探查裂孔疝的大小及疝入途徑，再將疝囊剝離，把胃底及周圍組織的血管電凝燒斷，并把胃底及食管下段游離，游離過程中注意保護(hù)迷走神經(jīng)分支，游離完畢后，接著縫合兩側(cè)膈肌腳，再將胃底折疊包繞食管縫合，最后將胃底折疊與兩側(cè)膈頂各固定1針，沖洗腹腔，查縫合滿意，創(chuàng)面無滲血，清點(diǎn)物品無誤，關(guān)氣腹，撤除操作器械，放余氣后縫合各切口。

2結(jié)果

本組63例均能積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，順利接受手術(shù)。63例術(shù)后即可拔出尿管，拔除尿管后2～4h開始排尿；6～12h下床活動(dòng)；2～12h惡心癥狀消失；留置腹腔引流3～4d；留置胃管l2～24 h；術(shù)后24h開始進(jìn)食；術(shù)后3d食管稀鋇造影顯示，食管通暢，鋇劑順利快速通過賁門處；3～6d出院；1～3個(gè)月后恢復(fù)到普通飲食。所有病例術(shù)后隨訪6～12月，無疝復(fù)發(fā)，進(jìn)食無異常，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3臨床護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前保證充足睡眠。術(shù)前留置胃、尿管。術(shù)前2 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食、禁飲，以免食糜在食管內(nèi)滯留。術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg，松弛食管平滑肌，減少呼吸道分泌物。

3.2心理護(hù)理 由于患者長期不能進(jìn)食，營養(yǎng)缺乏，身體虛弱，以及對本病手術(shù)的不了解等，造成焦慮、恐懼心理。因此，術(shù)前制定詳盡的護(hù)理措施，講解實(shí)施手術(shù)的必要性及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對措施，減輕心理負(fù)擔(dān)，積極主動(dòng)配合手術(shù)，安全渡過圍手術(shù)期。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理 手術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，并給予吸氧。妥善固定胃管，向家屬介紹胃管的重要性，囑不可私自拔除。持續(xù)胃腸減壓，出現(xiàn)大量血性胃液時(shí)，應(yīng)警惕出血或應(yīng)激性潰瘍。若胃管內(nèi)無任何液體引出，懷疑其不通暢時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)情況給予調(diào)整。患者全麻完全清醒后停止吸氧，可給予抬高床頭，以免胃、食道返流。注意觀察患者的生命體征。2次/d給予口腔護(hù)理。

3.3.2飲食護(hù)理 手術(shù)后給予胃腸減壓，一般手術(shù)2d后胃腸功能可恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔除胃管，并根據(jù)手術(shù)中有無胃黏膜破損情況進(jìn)食，進(jìn)食應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸向日常飲食過渡，術(shù)后1w基本可恢復(fù)到正常飲食，要鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。

3.3.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 該手術(shù)的主要并發(fā)癥有術(shù)中賁門黏膜破裂、術(shù)后食管漏及消化道出血等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹腔引流液。術(shù)后3～4d無引流液引出可拔除引流管。密切觀察排便情況，少量黑便、次數(shù)較少屬于正常，若出現(xiàn)柏油樣便且次數(shù)逐漸增多，且患者出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗及血壓下降，應(yīng)考慮有消化道出血，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。胃、食管穿孔也時(shí)有報(bào)道，術(shù)后應(yīng)密切觀察胃管內(nèi)是否有新鮮血液引出及是否混有所進(jìn)食物，確定穿孔，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，有的患者使用了網(wǎng)片，而使用網(wǎng)片與食管或胃壁的接觸和摩擦，可能會導(dǎo)致局部食管或胃壁的潰爛[2]，約1%發(fā)生胃、食管穿孔[3]，需密切觀察引流情況；若腹腔引流管內(nèi)有新鮮血液持續(xù)流出，顏色不變或逐漸加重或引流液內(nèi)有混濁，可疑有穿孔時(shí)，可將亞甲藍(lán)2m1稀釋成20 m1后口服，瞬間觀察腹腔引流液有無藍(lán)色出現(xiàn)，也可口服稀釋的硫酸鋇懸濁液10～20ml進(jìn)行造影明確診斷。本組63例患者未發(fā)生食管穿孔等并發(fā)癥。

3.3.4出院指導(dǎo) 出院后保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律、少食多餐、不宜過飽，不吃粗糙、過冷、過熱、過辣、過油等刺激性食物，多食營養(yǎng)豐富易消化的軟食，以防手術(shù)后形成的疤痕出血及誘發(fā)癥狀復(fù)發(fā)[4]。1～2w后，恢復(fù)日?；顒?dòng)。手術(shù)后1～3個(gè)月期間內(nèi)可逐漸根據(jù)身體情況恢復(fù)到普通飲食。預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽，術(shù)后4～10 d易引起食管裂孔旁疝的發(fā)生。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)約10%的患者術(shù)后仍可有吞咽困難及胸痛等癥狀，需行球囊擴(kuò)張術(shù)[5]。囑患者定期復(fù)查，若出現(xiàn)返酸、腹痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，一般3w后可以逐漸緩解，且隨著時(shí)間的延長而逐漸改善，持續(xù)出現(xiàn)吞咽困難癥狀不緩解，立即復(fù)診。

參考文獻(xiàn)：

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[3]蔡秀軍，鄭雪詠.腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)的綜合評價(jià)[J].中華外科雜志，2006，44（1）：7-9.

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[5]Giovanni Z，Mario C，Giuseppe P，etal.Etiogy，diagnosis，and treatment of failures after laparoscopic heller myotomy for achalasia[J].Annals surgery，2002，235：186-192.編輯/孫杰