摘要：目的 探討后腹腔鏡下腎上腺腫瘤的手術配合要點。方法 應用腹腔鏡經(jīng)腹腔后行腎上腺腫瘤手術目的：治療腎上腺腫瘤患者11例。結果 患者在精心配合和護理下均順利通過手術。結論 充分的術前準備、密切的手術配合是手術成功的重要保證。

關鍵詞：腎上腺腫瘤；后腹腔鏡；手術配合

腎上腺腫瘤多解剖復雜，且位置深、滋養(yǎng)血管多、術中擠壓釋放激素，易造成血壓波動及內分泌代謝改變，手術風險較高。手術方式有開放切除、腹腔鏡下切除、后腹腔鏡下切除等多種[1]。后腹腔鏡下手術切除腎上腺良性腫瘤，具有對組織損傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。但后腹腔鏡腎上腺手術操作空間小，出血時難以迅速有效止血，對操作技術要求更高，同時對手術室的護理工作也提出了更高的要求。2012年1月～2014年1月，我科完成11例后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術，取得滿意效果，現(xiàn)將手術配合作一報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組11例，男6例，女5例；年齡21～74歲，平均年齡49.5歲；均為擇期后腹腔鏡腎上腺切除術的患者。術前均經(jīng)B超、CT或MR確診為腎上腺占位病變。腫瘤位于左腎7例，右腎4例；位于腎上極3例，腎下極4例，腎中部4例。后病理證實均為腎上腺良性病變，腫瘤直徑1.5～6.1cm，平均直徑3.8cm。

1.2方法 常規(guī)消毒鋪巾后用自制氣囊充氣建立人工后腹腔操作空間，氣腹壓力不超過15mmHg，置入腹腔鏡、超聲刀、操作鉗等器械。高位縱形打開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，在腎臟內上方找到腎上腺及占位病變，暴露清楚后進行游離，妥善處理腎上腺上、中、下動脈及中央靜脈，將腎上腺或腫瘤完整切除，標本放入標本袋內，自進CO2氣的Trocar通道取出體外。將氣腹壓力降低至5～6mmHg，明確是否有活動出血，確認無出血后在腎上腺窩放放引流管。清點所用器械敷料，確認無誤，排空氣體，縫合關閉切口。

1.3結果 9例在后腹腔鏡下完成手術，2例因出血轉開放手術。用時65～150min，平均107min；未出現(xiàn)臟器損傷。出血量100～500ml，術后引流量95～540ml，術后4～7d拔除引流管。術后住院時間5～15d，平均7.2d。隨訪3個月，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 手術配合

2.1術前護理

2.1.1術前訪視 巡回護士于術前1d到病房訪視患者，認真閱讀病歷，了解病情及各項化驗結果。向患者講解后腹腔鏡術治療腎上腺腫瘤的優(yōu)點，結合自制手術流程圖介紹手術室的環(huán)境、手術大概流程、手術體位、麻醉方式等，解除患者的思想顧慮，以良好心態(tài)配合手術。并進行術前宣教如禁食、禁飲、取下金屬物品等。

2.1.2器械及儀器準備 腹腔鏡儀器設備1套、超聲刀、電刀等精心調試，確保性能良好。腹腔鏡基本器械1套、超聲刀頭1把，并備好隨時中轉開腹器械。必要時與手術醫(yī)生溝通，備好特殊物品。

2.2術中護理

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1心理護理：調節(jié)手術室溫度22℃～25℃，濕度50%～60%，使患者感覺舒適?；颊呷胧中g室后，告知其全麻后手術時處于無知覺狀態(tài)，消除患者恐懼、焦慮心理，使之有良好的心理準備， 以確保手術的順利進行。

2.2.1.2安全核查做好與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師的三方核查工作；檢查手術部位標記，與患者進行核對確認；做好手術前后的器械、敷料清點工作，防止異物殘留。

2.2.1.3輸液護理：開放一條靜脈通路，盡量選擇上肢或頭頸部，因為氣腹會使下腔靜脈壓力增高，靜脈回流受阻，選擇上肢便于搶救，連接三通和延長管，以方便麻醉用藥。協(xié)助麻醉師建立中心靜脈通道及動脈測壓。改變體位的時候，巡回護士要注意保護好穿刺部位，以免液體脫落，造成危險及延誤手術時間。留置導尿并記錄尿量。

2.2.1.4體位護理：協(xié)助麻醉師行氣管插管全身麻醉后，根據(jù)手術方式合理安置體位，一般選健側臥位，患側朝上，輕輕抬起腰腹部，放于聚氨酯凝膠墊上，抬高腰橋，使腰背筋膜稍具張力[3]。髂骨、肩峰、外踝等骨隆突受壓部位貼泡沫敷料，可以有效降低組織剪切力和摩擦力，改變皮膚局部供血供氧，達到保護皮膚的作用[4]。還應注意體位對呼吸的影響，腋下墊軟枕；健側下肢彎曲，患側下肢伸直，兩膝間墊軟枕。降低床頭和床尾部，使成\"折刀狀\"。

2.2.1.5儀器調試、擺放：將腹腔鏡顯視器置于術者對側適當位置，正確連接各儀器導線、導管及操作部件，接通電源，使之處于工作狀態(tài)，并適時建立暗室環(huán)境，調節(jié)冷光源，連接氣腹機，調節(jié)合適氣腹壓力，連接吸引器，連接超聲刀，將腳踏開關置于術者適當位置，手術開始前檢測超聲刀性能。

2.2.1.6預防并發(fā)癥：手術應用CO2建立氣腹，開始給氣時，流量不可過高，術中維持氣腹壓力12～14mmHg，及時處理漏氣等意外情況。護士應密切觀察患者病情變化，加強對患者的動脈血氣分析，監(jiān)測PaCO2，如有血壓、心率等變化及時報告手術醫(yī)生，進行相應的處理，以防高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1.7做好緊急中轉開腹的準備：手術存在未知風險，提前備好開放手術的器械、物品也是保證患者安全的重要措施之一。

2.2.2器械護士護理

2.2.2.1提前準備 器械護士提前30min洗手，檢查器械、敷料的滅菌效果、數(shù)量、完好性，正確安裝腹腔鏡器械、超聲刀，有序排放、整齊待用，避免碰撞損壞，與巡回護士共同清點并記錄。按順序要求連接好光纜、氣腹管道、電刀及超聲刀連接線等，防止滑脫。

2.2.2.2腔鏡下配合 手術過程中根據(jù)手術步驟，主動、準確、及時遞送器械和物品。要掌握手術進度，提前準備好所需的器械。因腔鏡器械細長，且醫(yī)生眼睛觀注顯示器，應協(xié)助醫(yī)生將器械前端放入穿刺套管中，減少置換手術器械時間及保證手術醫(yī)生操作的穩(wěn)定性；及時清理超聲刀頭上的焦痂、組織，每隔10～15min將刀頭浸在生理鹽水中，踩腳踏開關震蕩清潔刀頭，使刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞。備好碘伏棉球，隨時擦拭鏡頭，保持視野清晰。注意無菌操作，避免感染發(fā)生。

2.2.2.3器械處理 手術后按腔鏡器械清洗流程，將鏡頭、超聲刀和腔鏡器械徹底拆分并清洗干凈，清洗超聲刀頭時應將刀頭撐開，放入清水中，踩腳踏開關震蕩清洗，注意不要碰觸金屬物，不可用堅硬的物體如刀片等刮刀頭上的焦痂，以免損傷刀頭。光纜應環(huán)形盤繞，直徑大于15cm，不可折疊，防止損壞。所用器械采取合適的滅菌方法，定點存放，專人管理。

3 小結

微創(chuàng)手術已被越來越多的患者和醫(yī)生所接受，腹腔鏡手術是一項手術精度較高的手術方法，手術順利與否與護士的配合密切相關。參與手術的護士必須具備扎實的專業(yè)理論知識和操作技能，術中臺上臺下默契配合及患者的監(jiān)護是手術順利的重要保證。因此充分全面的術前準備，熟練細致的術中配合，良好的儀器及器械，醫(yī)護間的協(xié)調、配合是手術成功的基本保障。

參考文獻：

[1]Takeda M，Go H，Watauabe R，et al.Retropritoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumor：Comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].J Urol，1997，157（1）：19.

[2]SmithCD，WeberCJ，AmersonJR.Laparoseopicadrenalectomy：gold standard[J].World J Surg，1999，23（4）：389-396.

[3]鄒有聲，主編.實用腔鏡外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：623-625.

[4]喬玫，張海偉，楊美玲.泡沫敷料加聚氨酯凝膠墊預防手術患者壓瘡的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（1）：47-49.

編輯/哈濤