摘要：探討和總結(jié)肝硬化合并上消化道出血患者的搶救觀察和護(hù)理，在積極預(yù)防和治療并發(fā)癥的同時(shí)，采取積極有效的護(hù)理措施，包括從身體，心理及人文關(guān)懷上給予關(guān)心和指導(dǎo)，可提高肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的生存率并改善他們的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肝硬化；合并消化道出血；護(hù)理

食管、胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝癌肝硬化等慢性肝臟疾病患者產(chǎn)生上消化道出血的最主要原因。80%以上的肝癌患者均有肝硬化，肝硬化可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力增高，門脈-體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)開放。出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張。隨著病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致已曲張的食管、胃底靜脈破裂出血。此病多發(fā)生于中年男性，大多數(shù)患者均有慢性病毒性肝病或慢性酒精中毒病史。發(fā)病前絕大多數(shù)患者無明顯先兆或不適，有些患者在嘔血前可有口干及上腹飽脹感。此病發(fā)病時(shí)嘔血量較多，多呈鮮紅色或棕褐色涌吐而出，可呈噴射性嘔血，一般數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量可超過1000 ml或超過全身血量的20%，同時(shí)伴有柏油樣黑便。病情兇險(xiǎn)，如果搶救不及時(shí)可危及生命，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理是此病存活的關(guān)鍵.通過臨床30例肝硬化患者護(hù)理實(shí)踐總結(jié)出以下幾點(diǎn)行之有效的護(hù)理分析如下。

1臨床資料

選取2012年收治的肝硬化患者30例，男性22例，女性8例，年齡在40～80歲，平均年齡為60歲。應(yīng)用常規(guī)止血，抑酸，保肝，降低門脈壓力等藥，采用輸血（漿）等支持治療，維持水與電解質(zhì)酸堿平衡。

2病情觀察及護(hù)理

2.1急救 做好搶救前的準(zhǔn)備工作：備好搶救器械及藥品，制訂搶救程序。急救藥品：如止血藥、升壓藥、擴(kuò)容藥等；急救器械包括氧氣、吸痰器、靜脈留置針、心電監(jiān)護(hù)儀等[1]。除檢查血型和血常規(guī)外，對(duì)曾有過出血史或出血傾向的患者行交叉配血確定血型，通知血庫(kù)備足血量，以備用血及時(shí)輸血，爭(zhēng)取治療時(shí)間。

2.2密切觀察病情與正確估計(jì)出血量 注意出血先兆和伴隨癥狀，患者如出現(xiàn) 頭昏乏力、脈速、煩躁不安、上腹部不適、惡心等癥狀，提示有消化道出血的可能。囑患者保持鎮(zhèn)靜情緒并臥床休息，頭偏向一側(cè)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，詳細(xì)記錄病情。發(fā)生嘔血和黑便，要仔細(xì)觀察嘔吐物和糞便的顏色、形狀及量，正確估計(jì)出血量[2]。

2.3檢測(cè)生命體征及其他項(xiàng)目 文獻(xiàn)記載，當(dāng)失血量>20%（約1000 ml）時(shí)心率可達(dá)100次/min，收縮壓可降至90 mmHg；若失血>30%（約1500 ml）則心率升至100～120次/min，收縮壓可降至70～60 mmHg；而失血量>40%（約2000 ml）則心率>120次/min，收縮壓60 mmHg[3]。血壓和脈搏的這種變化是在失血早期發(fā)生的，先于血色素和紅細(xì)胞壓積的變化，因?yàn)檠睾图t細(xì)胞壓積因失血后血液稀釋需要一定的時(shí)間，其變化往往滯后，故難以在短時(shí)間內(nèi)用血色素和紅細(xì)胞壓積正確判斷實(shí)際失血量[4]。

2.4用藥護(hù)理 靜脈輸液給予止血藥凝血酶1 KU肌注，氨甲環(huán)酸、維生素K1靜滴；保肝藥多希磷脂酰膽堿注射液，異甘草酸鎂；升壓藥生脈注射液；抑酸藥泮托拉唑80 mg+生理鹽水40 ml持續(xù)泵注10 h，生長(zhǎng)抑素1.5 mg+生理鹽水40 ml持續(xù)泵注6 h。連續(xù)用藥1～2 d，出血停止后維持2～3 d，以防再出血。必要時(shí)輸入同型紅細(xì)胞（血漿）。若有肝性腦病加用門冬氨酸鳥氨酸10 mg+生理鹽水50 ml泵注4 h。護(hù)士要嚴(yán)格掌握藥物濃度、注意滴速的調(diào)控，使用注射泵，囑患者和家屬不能擅自調(diào)快滴速，以免發(fā)生意外。加強(qiáng)巡視，觀察靜脈輸液是否暢通，防止液體外漏，影響藥物療效[5]。注意有無腰痛、腹痛、頭暈、胸部不適等一系列癥狀。

2.5基礎(chǔ)護(hù)理

2.5.1保持病室內(nèi)空氣清新 室溫為22℃～25℃，必要時(shí)用紫外線燈照射消毒，2次/d，30 min/次，并保持床鋪清潔、干燥，及時(shí)清除嘔血。并清除床單和衣服上的血跡，減少不良刺激。另外，要減少探視人員，有利于患者休息和預(yù)防感染，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境[6]。

2.5.2飲食護(hù)理 肝硬化合并上消化道出血患者的飲食護(hù)理，至關(guān)重要。肝硬化上消化道大出血患者若飲食不當(dāng)，可誘發(fā)肝性腦病或再出血。飲食不當(dāng)是上消化道出血的第一位誘 因[7]。合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)；反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。嘔血時(shí)宜暫禁食，出血停止24～48 h后可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)飲食，宜選用米湯、豆?jié){、藕粉等堿性食物中和胃酸、收斂黏膜，有助止血。肝硬化患者以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富且易消化的食物為主，勿食粗糙、堅(jiān)硬或辛辣食物，宜進(jìn)食菜泥、肉末、軟飯等，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，藥物也應(yīng)磨碎服用。病情嚴(yán)重或血氨升高者應(yīng)根據(jù)情況限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后可及時(shí)逐漸增加蛋白質(zhì)含量，有腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽。

2.5.3口腔及皮膚護(hù)理 患者嘔吐后應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)積血，擦凈面部血跡，以減少不良刺激，禁食期間指導(dǎo)患者每次嘔血后用生理鹽水漱口或行口腔護(hù)理2次/d或3次/d，進(jìn)食后協(xié)助患者漱口同時(shí)注意觀察口腔黏膜變化[8]。有些患者大便次數(shù)多，為了防止肛周炎癥、疼痛，指導(dǎo)家屬用溫水擦洗肛周皮膚，必要時(shí)可涂凡士林，對(duì)于長(zhǎng)期臥床者保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡形成。

2.6心理護(hù)理 因長(zhǎng)期肝硬化的患者對(duì)于突然嘔血，便血產(chǎn)生憂郁，恐懼絕望甚至瀕死感的心理反應(yīng)，此時(shí)要多陪伴患者，及時(shí)對(duì)患者疏導(dǎo)、解釋和支持，使患者密切配合治療護(hù)理工作。當(dāng)遇患者大出血時(shí)護(hù)士不要表現(xiàn)出驚慌，要沉著冷靜，動(dòng)作敏捷熟練的給予搶救。讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬心理工作，使家積極地協(xié)助配合搶救工作[9]。

2.7出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，飲食應(yīng)選易消化、高維生素的軟食，要細(xì)嚼慢咽，戒煙戒酒，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。幫助患者和家屬掌握有關(guān)疾病的原因、誘因和預(yù)防知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)，教會(huì)患者及家屬早日識(shí)別出血先兆及應(yīng)急措施，及時(shí)處理，及時(shí)送醫(yī)院[10]。

3結(jié)果

經(jīng)全科護(hù)士和醫(yī)生的密切配合，本組30例患者中1例死于失血性休克，1例自動(dòng)出院，其余28例均搶救成功，成功率為93.3%。

4討論

上消化道出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥及主要死亡原因之一，做好搶救前準(zhǔn)備是肝硬化合并上消化道出血搶救成功的關(guān)鍵。密切觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)地處理，對(duì)緩解病情，搶救生命起重要作用。護(hù)士應(yīng)針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護(hù)理工作做在癥狀發(fā)生之前，增強(qiáng)預(yù)見性，有效減少或避免并發(fā)癥，并確保治療方案順利進(jìn)行。全面了解患者病情及時(shí)提供信息，準(zhǔn)確判斷和掌握心理活動(dòng)，進(jìn)行針對(duì)性的心理治療，從而維護(hù)患者最佳心理狀態(tài)。也能夠使護(hù)理人員學(xué)會(huì)健康教育的方法，擴(kuò)大了在治療、護(hù)理、預(yù)防中的職能和作用，更加提高了護(hù)士在維持健康中的地位。同時(shí)要做好患者的心理干預(yù)治療，讓患者保持良好的心態(tài)配合治療和促進(jìn)康復(fù)。

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編輯/張燕