摘要：目的 探討閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的可行性及療效分析。方法 自2005年3月～2013年11月，選擇股骨頸骨折患者79例作為對(duì)象行閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，采用X線攝片評(píng)估骨折愈合及并發(fā)癥情況，采用髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分對(duì)術(shù)后臨床功能療效進(jìn)行評(píng)估， 79例均得到隨訪，隨診時(shí)間8～47個(gè)月，平均34個(gè)月。結(jié)果 79例股骨頸骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，隨訪結(jié)果79 例股骨頸骨折中骨折不愈合3例（3.8%）發(fā)生在在GardenⅣ型中，股骨頭缺血性壞死8例（10.1%）發(fā)生在在GardenⅢ型中，恢復(fù)良好（86.1%）。結(jié)論 閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有療效可靠、患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)好、骨折愈合快、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；閉合復(fù)位內(nèi)固定

股骨頸骨折是老年人最常見骨折之一，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。一般首選閉合復(fù)位內(nèi)固定，但因受醫(yī)療條件影像，且大劑量放射線照射損害人體健康，因此，切開復(fù)位內(nèi)固定[1]在臨床廣為開展，然而隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，其療效可靠、患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)好、骨折愈合快、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[2]，開始受到越來越多人關(guān)注。本研究通過對(duì)自2005年3月～2013年11月經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療并獲得隨訪的 79例股骨頸骨折進(jìn)行回顧性分析，以期在提高股骨頸骨折內(nèi)固定治療效果及避免術(shù)后并發(fā)癥上積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組79例中男性50例，女性29例，年齡38～76歲，致傷原因：交通傷16例，高處墜落傷17例，摔傷46例。合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病10例。股骨頸骨折按Gargen分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型39例，Ⅳ型24例。傷后至手術(shù)固定平均時(shí)間1～14d。固定類型選擇：三枚空心加壓螺釘固定51例，螺旋刀片動(dòng)力髖固定28例。

1.2方法 患者入院后在我科先行皮牽引或骨牽引，做基礎(chǔ)檢查有內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診控制病情，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。在硬膜外麻醉下，患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床，行閉合復(fù)位股骨頸骨折，調(diào)節(jié)牽引撐開器，內(nèi)旋、外展患肢，C型臂X線透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，恢復(fù)頸干角及前傾角，復(fù)位滿意后，維持復(fù)位位置，在C型臂X線透視引導(dǎo)下，行空心螺釘或螺旋刀片動(dòng)力髖內(nèi)固定。術(shù)后10～12d根據(jù)患者情況拆線。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后積極預(yù)防感染及深靜脈血栓形成，患側(cè)足穿防旋鞋，術(shù)后 1～3d 開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)及下肢CPM功能鍛煉，術(shù)后 3～4d可在床上坐起，逐漸行膝、髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉2w左右扶雙拐下地，盡量保證肢不負(fù)重，術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)X線片中骨折愈合情況，鼓勵(lì)患者在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸由部分負(fù)重至完全負(fù)重行走鍛煉下肢。

1.4指標(biāo)評(píng)價(jià) 術(shù)后進(jìn)行X線檢查骨折復(fù)、骨折愈合及缺血性壞死的情況，采用Garden指數(shù)評(píng)估骨折的復(fù)位質(zhì)量：在正位X線片中，股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)延長(zhǎng)線與股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁束的夾角正常為 160°，大于180°被認(rèn)為是嚴(yán)重的外翻復(fù)位，小于150°被認(rèn)為是不能接受的內(nèi)翻復(fù)位，術(shù)后超過6個(gè)月時(shí) X線片中股骨頸骨折處仍見清晰骨折間隙，確定為骨折不愈合。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分對(duì)患側(cè)髖臨床功能進(jìn)行評(píng)估[3]。

2 結(jié)果

79例股骨頸骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，50 例獲得完全解剖復(fù)位，29 例取得具有生物力學(xué)益處的輕度外翻位置，無復(fù)位后殘留內(nèi)翻畸形，79例均得到隨訪，隨診時(shí)間8～47個(gè)月，平均34個(gè)月，骨折不愈合3例（3.8%），股骨頭缺血性壞死8例（10.1%），對(duì)股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定（Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分）：優(yōu)：58例（73.4%），良：12例（15.2%），差：9例（11.4%）。

3 討論

股骨頸骨折是指股骨頸基底部與股骨頭下之間的骨折，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松老年人，也可發(fā)生于高能量損傷（如車禍碰撞、高處墜落傷）的青壯年，股骨頸骨折治療難點(diǎn)是術(shù)后發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。人工假體置換雖已廣泛應(yīng)用于臨床治療股骨頸骨折，但人工假體置換手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者身體狀況要求高，且受到假體使用壽命、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、患者的年齡等限制了假體的應(yīng)用。切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)一步增加骨折局部血液供應(yīng)破壞，增加了股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合發(fā)生率[4]。

研究表明股骨頭完全缺血 6h后股骨頭成骨細(xì)胞即可發(fā)生損傷且這種損傷具有不可逆性，因此，股骨頸骨折后的手術(shù)爭(zhēng)取在 6h內(nèi)完成顯得尤為重要，尤其是頭下型股骨頸骨折，最短的時(shí)間內(nèi)選擇最佳的手術(shù)方法對(duì)患者康復(fù)意義重大，骨科學(xué)術(shù)界至今仍對(duì)股骨頸骨折采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是內(nèi)固定或者切開手術(shù)仍爭(zhēng)論不休，閉合復(fù)位內(nèi)固定適用于大多數(shù)股骨頸骨折，特別是對(duì)全身情況不能耐受人工假體置換手術(shù)或不愿意行人工假體置換的患者。閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少及內(nèi)固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床治療股骨頸骨折的常用方法[5-6]。原發(fā)性損傷和移位程度、復(fù)位的準(zhǔn)確度、內(nèi)固定的放置均影響骨折的穩(wěn)定性，股骨頸骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)從單純力學(xué)固定轉(zhuǎn)向?qū)ι镌瓌t的重視，盡量避免對(duì)骨折局部血運(yùn)的破壞。股骨頸骨折的原始損傷和移位程度決定了供應(yīng)股骨頭血管損傷的程度，Min 等對(duì) 146 例股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果表明，骨折最初的移位是發(fā)生術(shù)后股骨頭壞死的高風(fēng)險(xiǎn)因子之一，Aminian 等研究發(fā)現(xiàn)移位骨折中骨不連和股骨頭壞死率均明顯多于未移位骨折。本研究中發(fā)生的股骨頭壞死及骨不連均出現(xiàn)在 GardenⅢ、Ⅳ型中，結(jié)果顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意但術(shù)后仍發(fā)生并發(fā)癥，由此可見術(shù)前骨折的最初移位程度與股骨頸骨折的預(yù)后有明顯的相關(guān)性。這也與上述的研究結(jié)果相符，閉合復(fù)位內(nèi)固定中C型臂X線透視機(jī)下手術(shù)力求達(dá)到解剖復(fù)位，標(biāo)準(zhǔn)放置內(nèi)固定，減少局部血液供應(yīng)破壞是確保股骨頸骨折愈合的重要因素，術(shù)后遲患肢負(fù)重時(shí)間有利于骨折愈合，早期不負(fù)重功能鍛煉可確保關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]。

本組隨訪79 例股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率為88.6%，隨診，骨折不愈合3例（3.8%），股骨頭缺血性壞死8例（10.1%），顯示出良好的臨床功效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]危杰.股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，3：63.

[2]葉振濤，祁朝陽，段洛峰.切開與閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的對(duì)比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（28）：54-55.

[3]夏勝利，王秀會(huì)，付備剛，等.閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：325-327.

[4]方洪松，甘經(jīng)岳，彭昊，等.股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗后的再手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：136-137.

[5]虎偉山，李山珠，袁鋒.三枚和四枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：307-309.

[6]王俊超.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療GardenⅢ，Ⅳ型老年人股骨頸骨折的臨床療效分析[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[7]張長(zhǎng)青，曾炳芳，邵雷，等.閉合復(fù)位加空心釘固定治療股骨頸骨折回顧性分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（4）：238-240.

[8]馬樹強(qiáng)，李麗，彭建強(qiáng)，等.早期減壓閉合復(fù)位中空拉力螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（7）：649-651.

編輯/哈濤