摘要：目的 分析淞南鎮(zhèn)社區(qū)孕產婦孕期保健水平，探索社區(qū)衛(wèi)生服務中心在提高孕產婦孕期保健水平中的新途徑。方法 回顧性總結預產期在2011年1月～2013年12月在淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建上海市孕產婦健康手冊（以下簡稱建冊）并在上海地區(qū)分娩的孕產婦分娩方式及新生兒出生體重。結果 孕12 w內建冊率，淞南鎮(zhèn)戶籍遠高于非本市戶籍，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義；淞南鎮(zhèn)社區(qū)孕產婦剖宮產率達50.75%～65.70%，遠高于我國平均值46.2%，2012及2013年淞南鎮(zhèn)戶籍高于非本市戶籍，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義；巨大兒發(fā)生率為7.17%及8.28%，略高于國內平均發(fā)生率7%，巨大兒剖宮產率遠高于陰道產，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義；低體重兒的發(fā)生率為1.69%及2.14%，遠低于我國的平均發(fā)生率6.39%；有81位高齡孕產婦建冊并順利分娩，剖宮產率遠高于陰道產，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。結論 擴大孕期營養(yǎng)知識的宣傳面，增加孕期健康教育的內容，提升孕期健康教育的水平，降低剖宮產率，讓妊娠分娩回歸自然刻不容緩。

關鍵詞：孕產婦；年齡；新生兒；出生體重；陰道產；剖宮產；分娩；巨大兒；低體重兒

寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)地處城鄉(xiāng)結合部，2013年，淞南鎮(zhèn)常住人口69895人，育齡婦女23844人，流動人口36484人。淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著轄區(qū)內孕婦建冊及妊娠風險預警（重點孕婦）保健管理、孕產婦定期電話隨訪、發(fā)放宣傳資料、開展孕期保健知識講座、產后家庭訪視等孕產期保健工作。本文總結預產期在2011年1月～2013年12月于淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建冊并在上海各大醫(yī)院分娩的孕產婦分娩方式及新生兒出生體重，旨在探索社區(qū)衛(wèi)生服務中心在提高孕產婦孕期保健水平中的新途徑。

1資料與方法

1.1一般資料 選取按上海市婦女保健所相關規(guī)定、預產期在2011年1月～2013年12月于淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建冊，并在上海各大醫(yī)院產科分娩的孕產婦。她們中有淞南鎮(zhèn)戶籍、居住在淞南鎮(zhèn)社區(qū)的非本市戶籍常住與流動人口，本市非淞南鎮(zhèn)戶籍人口不列入本次資料中。

1.2方法 淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上海二、三級醫(yī)院產科、寶山區(qū)婦幼所、淞南鎮(zhèn)社會事務辦公室及屬下各居委形成孕產婦保健網(wǎng)絡，對確診懷孕的婦女及時在淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保科建立《上海市孕產婦健康手冊》、按上海市婦女保健所標準篩查重點孕婦、發(fā)放宣傳資料、開展孕期知識講座，然后孕婦自愿就診上海各大醫(yī)院產科進行系統(tǒng)的產檢及分娩，淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保醫(yī)生按上海市婦女保健所要求定期電話隨訪，及時了解每個孕婦孕期情況，督促定期產檢；寶山區(qū)婦幼保健所專業(yè)人員作專業(yè)指導及保健質量檢查。

1.3孕期知識講座內容 淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心1次/月在周六上午免費開設孕婦學校，向孕婦及家屬傳授孕期營養(yǎng)、運動、性生活、心理、孕期環(huán)境、安全用藥、胎教、自然分娩教育等知識。因淞南鎮(zhèn)流動人口較多，建冊時間早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠參差不齊，本孕婦學校開設妊娠全程知識講座。①妊娠早期：囑孕婦避免接觸有害物質，防止胎兒畸形；禁止性生活；應保持愉快的心情，培養(yǎng)積極樂觀的情緒；要科學進食，正確處理妊娠反應，采取少食多餐、清淡飲食等方法；要有一個安全舒適的環(huán)境，注意衛(wèi)生，避免感染，盡量避免服藥；此階段孕婦的心理及生理都不是很穩(wěn)定，家屬應多關心和體貼孕婦；進行正規(guī)醫(yī)院分娩教育。②妊娠中期：此期胎兒生長較快，孕婦要注意科學均衡營養(yǎng)補給，注意鈣、鐵等營養(yǎng)素的補充；在家屬陪同下進行適當有氧運動，如散步等；可適當性生活；定期產檢；如感染，應在醫(yī)生指導下用藥。③妊娠晚期：此期胎兒生長最快，孕婦要注意科學飲食，避免胎兒生長過大；禁止性生活；按醫(yī)囑及時產檢，作好分娩計劃；進行自然分娩教育及再次正規(guī)醫(yī)院分娩教育。

1.4統(tǒng)計學處理 計量資料以（x±s）表示，采用μ檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1建冊及妊娠結局 預產期為2011年1月～2013年12月的3年中，共有1937例孕婦在淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建冊并在上海地區(qū)分娩。2011年共分娩603例，其中，淞南鎮(zhèn)戶籍分娩309例，經陰道分娩106例，占34.30%，剖宮產203例，占65.70%；非本市戶籍分娩294例，經陰道分娩123例，占41.84%，剖宮產171例，占58.16%，一外來孕婦因患有遺傳性肥厚性心肌病經仁濟醫(yī)院搶救無效于2011年8月（孕30 w）母嬰死亡，又一外來孕婦因肺動脈高壓，提前終止妊娠于2011年7月28日孕28+1 w新生兒死亡。2012年共分娩696例，其中，淞南鎮(zhèn)戶籍分娩320例，經陰道分娩118例，占36.88%，剖宮產202例，占63.13%；非本市戶籍分娩376例，經陰道分娩176例，占46.81%，剖宮產200例，占53.19%。2013年共分娩638例，其中，淞南鎮(zhèn)戶籍分娩305例，經陰道分娩119例，占39.02%，剖宮產186例，占60.98%；非本市戶籍333例，經陰道分娩164例，占49.25%，剖宮產169例，占50.75%，一產婦孕28 w產家急產至新生兒死亡。淞南鎮(zhèn)與非本市戶籍產婦剖宮產率比較，2011年，χ2=3.63，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義；2012年，χ2=6.99，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義；2013年，χ2=6.75，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。建冊的孕婦妊娠結局，見表1。

2.2分娩醫(yī)院 3年中，在淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建冊并在上海分娩的孕婦在全市57家醫(yī)院分娩，分娩人數(shù)最多的3家醫(yī)院為第一人民醫(yī)院寶山分院（共283例，經陰道分娩114例，占40.28%，剖宮產169例，占59.72%）、江灣醫(yī)院（共268例，經陰道分娩102例，占38.06%，剖宮產166例，占61.94%）及紅房子醫(yī)院（共247例，經陰道分娩116例，占46.96%，剖宮產131例，占53.04%）；其次，新華醫(yī)院共分娩158例，經陰道分娩70例，占44.30%，剖宮產88例，占55.70%；長海醫(yī)院共分娩104例，經陰道分娩39例，占37.50%，剖宮產65例，占62.50%；上海市第一婦嬰保健院共分娩109例，經陰道分娩41例，占37.61%，剖宮產68例，占62.39%；長寧區(qū)婦幼保健院共分娩了87例孕婦，經陰道分娩56例，占64.37%，剖宮產31例，占35.63%；國際和平婦幼保健院共分娩65例，經陰道分娩33例，占50.77%，剖宮產32例，占49.23%；衡山虹婦幼保健院共分娩78例，經陰道分娩23例，占29.49%，，剖宮產55例，占70.51%。妊娠合并癥的孕婦，按上海市婦女保健所的要求轉院：妊娠合并心臟病轉仁濟醫(yī)院，妊娠合并糖尿病轉第一人民醫(yī)院，妊娠合并傳染病轉上海市公共衛(wèi)生中心。上海著名產科醫(yī)院及分娩人員相對集中醫(yī)院分娩情況，見表2。

2.3建冊年齡與新生兒體重 按分娩方式比較建冊平均年齡：預產期為2011年淞南鎮(zhèn)戶籍，陰道產年齡為（28.67±2.78）歲，剖宮產年齡為（29.00±3.33）歲，μ=0.92，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，非本市戶籍陰道產年齡為（27.87±3.75），剖宮產年齡為（28.28±4.09），μ=0.89，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義；預產期為2012年淞南鎮(zhèn)戶籍，陰道產年齡為（28.53±2.36），剖宮產年齡為（29.27±3.36），μ=2.30，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，非本市戶籍，陰道產年齡為27.59±3.55，剖宮產年齡為（28.88±4.38），μ=3.15，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；預產期為2013年淞南鎮(zhèn)戶籍，陰道產年齡為（28.91±3.24），剖宮產年齡為（29.46±3.55），μ=1.40，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，非本市戶籍，陰道產年齡為（28.06±3.63），剖宮產年齡為（28.67±3.55），μ=1.56，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。3年中，共分娩24對雙胎（淞南鎮(zhèn)戶籍分別為2011年2對、2012年5對、2013年3對，非本市戶籍分別為2011年3對、2012年5對、2013年6對），均為剖宮產分娩，雙胎新生兒出生體重不列入本資料中。按分娩方式比較新生兒平均出生體重，2011年淞南鎮(zhèn)戶籍，陰道產為（3283.96±420.82），剖宮產為（3382.71±450.34），μ=1.91，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，非本市戶籍，陰道產為（3243.44±410.51），剖宮產為（3421.08±438.25），μ=3.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；2012年淞南鎮(zhèn)戶籍，陰道產為（3259.75±404.07），剖宮產為（3391.33±447.94），μ=2.68，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，非本市戶籍陰道產為（3358.52±401.66），剖宮產為（3509.97±443.66），μ=3.45，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；2013年淞南鎮(zhèn)戶籍，陰道產為（3298.53±449.99），剖宮產為（3401.23±468.01），μ=1.91，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，非本市戶籍，陰道產為（3355.49±446.17），剖宮產為（3476.53±495.70），μ=2.32，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。淞南鎮(zhèn)及非本市孕婦建冊年齡與新生兒出生體重，見表3。

2.4高齡孕婦 3年中，共有81例高齡孕婦（≥35歲，占4.18%）建冊并順利分娩，其中，淞南鎮(zhèn)戶籍剖宮產28例，陰道產5例（χ2=6.85，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義）；非本市戶籍剖宮產35例，陰道產13例（χ2=7.38，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義），見表4。

2.5巨大兒（≥4000 g）與低體重兒（<2500 g） 3年中，淞南鎮(zhèn)戶籍分娩巨大兒67例（共分娩934例，占7.17%），其中剖宮產53例，陰道分娩14例（X2=8.15，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義）；非本市戶籍分娩巨大兒83例（共分娩1003例，占8.28%），其中剖宮產53例，陰道分娩30例（χ2=4.14，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義）。3年中，淞南鎮(zhèn)戶籍分娩低體重兒20例（占2.14%），其中剖宮產11例，陰道產9例（χ2=0.54，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義）；非本市戶籍分娩低體重兒17例（占1.69%），其中剖宮產7例，陰道產10例（χ2=1.00，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義），見表5。

2.6建冊孕周 按上海市婦女保健所要求，孕<13 w以內建冊為達標，孕≥13 w以上建冊為不達標。本資料中，3年的淞南鎮(zhèn)戶籍與非本市戶籍比較，孕<13 w以內建冊率，χ2=384.61，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。淞南鎮(zhèn)戶籍與非本市戶籍建冊情況，見表6。

3討論

2010年WHO對亞洲9國分娩方式調查顯示，我國剖宮產率居首位，達46.2%，其中無醫(yī)學指征的剖宮產占11.7%[1]。本資料提示：全市57家醫(yī)院承擔了淞南鎮(zhèn)社區(qū)孕產婦的系統(tǒng)產檢與分娩，淞南鎮(zhèn)社區(qū)孕產婦剖宮產率遠高于我國平均值，達50.75%～65.70%，淞南鎮(zhèn)戶籍高于非本市戶籍，由于各醫(yī)院產前檢查的方案、剖宮產醫(yī)學指征的掌握、醫(yī)療水平、自然分娩教育及孕婦心理疏導等方面有差異，導致各醫(yī)院剖宮產率參差不齊，如長寧區(qū)婦幼保健院在自然分娩領域成果突出；值得欣慰的是，隨著2011年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組頒布了《孕前和孕期保健指南（第1版） 》、隨著全社會對自然分娩方式的重視、隨著醫(yī)務人員的努力，3年來剖宮產率在下降，淞南鎮(zhèn)戶籍從2011年的65.70%、2012年的63.13%至2013年的60.98%，非本市戶籍從2011年的58.16%、2012年的53.19%至2013年的50.75%。應當看到：降低剖宮產率、提高自然分娩率仍任重道遠，分娩是一種自然而又復雜的生理過程，受多種因素影響，在我國，現(xiàn)在至少50%左右的產婦放棄自然分娩方式，選擇剖宮產，故減低剖宮產率，讓妊娠分娩回歸自然刻不容緩[2]。

健康教育是通過系統(tǒng)的社會教育活動，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，可消除或減輕影響健康的危險因素[3]。本資料顯示：孕<13 w內建冊率，淞南鎮(zhèn)戶籍遠高于非本市戶籍，淞南鎮(zhèn)戶籍孕婦較早接受系統(tǒng)的孕期健康教育及產前檢查，但剖宮產率高于非本市戶籍孕婦，說明我們的孕期健康教育的內容有待豐富、形式有待多樣化、水平有待進一步提高；社區(qū)衛(wèi)生服務中心在孕期健康教育中如何發(fā)揮更好的作用，讓孕婦及家屬提高對孕期保健知識的認知水平、對自然分娩過程有正確的認識、堅定自然分娩的信心，有待廣大同仁共同努力與探討。

本組資料顯示：巨大兒的發(fā)生率為7.17%及8.28%，略高于國內平均發(fā)生率7%[4]，巨大兒的剖宮產率遠高于陰道產率，差異有顯著統(tǒng)計學意義；孕期營養(yǎng)過剩已經成為孕期突出問題。目前我國孕期營養(yǎng)缺乏已減少，多見于妊娠合并癥與并發(fā)癥、孕期偏食、遺傳等因素。本組資料顯示：低體重兒的發(fā)生率為1.69%及2.14%，遠低于我國的平均發(fā)生率 6.39%[5]，可能與我市經濟富裕、資源豐富，孕期營養(yǎng)不良較少發(fā)生有關。

DOHaD學說認為，除了成年期的生活方式和基因遺傳外，生命早期的環(huán)境包括營養(yǎng)對一生的健康都會產生影響，會影響成年期糖尿病、心血管疾病、癌癥、骨質疏松、精神行為異常等慢性非傳染性疾?。∟CD）的發(fā)生發(fā)展[6]。2006年聯(lián)合國營養(yǎng)執(zhí)行委員會提出，從妊娠到出生后2年是通過營養(yǎng)干預預防成年慢性病的機遇窗口期；在2010年5月，聯(lián)合國大會通過了一項2008～2012年預防和控制NCD發(fā)生的全球戰(zhàn)略行動計劃[7]。由于膳食結構不合理所導致的營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良，最有效、最經濟的方法是提高人群的營養(yǎng)認知水平，孕婦的營養(yǎng)認知水平受到孕婦本人及其丈夫的文化程度、職業(yè)、教育及工作性質、是否參加孕期營養(yǎng)講座、營養(yǎng)知識來源、家庭形態(tài)、居住地區(qū)等因素影響[8]。在以后的工作中，擴大孕期營養(yǎng)知識的宣傳面，包括孕婦本人、丈夫及其他家庭成員，采取有針對性的措施，以人為本，努力提高孕婦的營養(yǎng)認知水平是今后工作的重點；同時，著力提高產科醫(yī)師或專門從事健康教育的圍產保健工作者的營養(yǎng)學知識水平，充分發(fā)揮醫(yī)務人員在宣傳教育中的作用和優(yōu)勢。

在過去30年里，生育年齡出現(xiàn)推遲趨勢，尤其在受過良好教育，有比較好的就業(yè)機會的婦女，現(xiàn)代社會的進步給婦女們提供了更多的參與社會與工作的機會，伴隨而來的是結婚與生育年齡的推遲，以及各種原因需要再次生育等情況[9]。

高齡孕婦雙胎、妊娠合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤等妊娠并發(fā)癥增加，瘢痕子宮增加，手術分娩幾率增加[9]。本組資料顯示：高齡產婦剖宮產分娩率遠高于陰道產，兩者有顯著統(tǒng)計學意義。

孕期健康教育的內容主要為孕婦營養(yǎng)、孕期健美操、拉馬澤訓練、模擬生產、胎兒監(jiān)測、新生兒常見癥狀處理、母乳喂養(yǎng)、孕婦產前產后的日常護理及注意事項、產后身體恢復訓練相關知識等。本中心受時間、條件等限制，僅提供最基本的孕期知識及自然分娩教育，離系統(tǒng)健康教育相距較遠，在今后的孕期健康教育工作中，按照循證醫(yī)學的客觀需要，增加健康教育的內容，提升健康教育的水平是本中心領導及婦保人員共同努力的方向。

外來流動人員來自全國各地，許多孕產婦來自中西部地區(qū)，從小沒有接受系統(tǒng)的體檢，由于受文化知識水平、經濟條件等限制，對過去疾病史、遺傳史、家屬史等一無所知，懷孕后容易出現(xiàn)意外，本資料中，一外來孕婦因患遺傳性肥厚性心肌病至母胎死亡，又一外來孕婦因肺動脈高壓提前終止妊娠至新生兒死亡。故對外來流動人員，仔細詢問病史，認真細致的體檢顯得尤為重要。

4結論

淞南鎮(zhèn)社區(qū)孕產婦剖宮產率遠高于全國平均水平，巨大兒發(fā)生率略高于全國平均水平，低體重兒發(fā)生率遠低于全國平均水平，擴大孕期營養(yǎng)知識的宣傳面，增加孕期健康教育的內容，提升孕期健康教育的水平，降低剖宮產率，讓妊娠分娩回歸自然刻不容緩。

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編輯/張燕