摘要：目的 探索討論腹腔鏡治療腹股溝疝所用到的腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)的手術(shù)技巧，同時評價其優(yōu)缺點是關(guān)于開放性無張力疝修補術(shù)的。方法 分析回顧腹股溝疝患者80例，其中進行腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）40例，進行開放性無張力疝修補術(shù)40例。結(jié)果 腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組各項指標(biāo)優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）是安全有效的，發(fā)生并發(fā)癥的幾率是極低的，復(fù)發(fā)的幾率也是十分低的，而且發(fā)生遠期慢性疼痛的幾率也是極低的，對于巨大疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝以及老年人疝則是更加具有優(yōu)勢的。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；全腹膜外修補術(shù)；無張力疝修補術(shù)；腹股溝

Comparison of the Efficacy of Laparoscopic Total Peritoneal Hernia Repair （TEP） and Tension Free Hernia Repair

SHI Yuan1，XIAO Jin-tan1，WEI Shao-hua2

（1.Qiandeng People's Hospital of Kunshan City，Kunshan 215341，Jiangsu，China；2.Second people's Hospital Affiliated to Soochow University，Suzhou 215004，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To explore discuss laparoscopic treatment of inguinal hernia cavity mirror that shows the total extraperitoneal hernia repair surgery skills，and evaluate its merits and demerits about open without tension hernia repair.Methods Review analysis 80 cases of inguinal hernia patients，including in laparoscopic total extraperitoneal hernia repair （teb） 40 cases，40 cases to open without tension hernia repair.Results The cavity mirror full of extraperitoneal hernia repair each index is better than the open group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair （teb） is a safe and effective，is extremely low risk of complications，recurrence of probability is very low，and the chance of long-term chronic pain is also very low，for huge hernia，hernia recurrence，double side hernia and herniation in the elderly are more advantages.

Key words：Laparoscope；Total extraperitoneal herniorrhaphy；Tension free hernia repair；Groin

隨著時代的發(fā)展，社會的進步，近幾年來依據(jù)人工生物材料作為網(wǎng)片而用來增強腹股溝管后壁的無張力疝修補技術(shù)，逐漸的替代了傳統(tǒng)的Bassini與Shoudice術(shù)式。成為了最為常見的具有普遍性的疝修補技術(shù)式，然而對于腹腔鏡微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，則又會使其腹腔鏡下疝修補術(shù)成為一種新型的疝修補術(shù)式。本文作者在2012年1月～2014年10月為40例患者實行了腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補以及40例患者實行了開放性的無張力疝修補術(shù)，而現(xiàn)在將臨床效果與術(shù)式的選擇方法及其體會進行報告，報告的具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 腹腔鏡治療腹股溝疝所用到的腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組中的40例中男性患者36例，女性患者4例。年齡在21～83歲，中位年齡是51歲。疝例分型：I型8例 II型13例 III型13例 IV型6例；開放組中的40例患者中的男性37例患者，女性3例患者。年齡在19～81歲，中位年齡53歲。疝分型：I型7例 II型22例 III型9例 IV型2例。按照中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組指定的成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案中的分型法來制定疝分型?；颊叩哪挲g疝類型的差異比較是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組 通過使用氣管插管全身麻醉，在手術(shù)之前插尿管，患者采取的體位是足高頭低的位置，在臍下部位做1cm的切口，切開腹直肌的前鞘，使用血管鉗鈍性撐開腹直肌達后鞘平面，用手指沿此平面和30°腹腔鏡鏡身的分離腹膜的前間隙，而另外兩個5mm的Trocar在肚臍與恥骨的連線中上部位以及中下部位1/3處置入，而對于細小的血管則是可電凝止血的[1]。關(guān)于游離出來的腹膜的前間隙則是要求其內(nèi)側(cè)過中線，下方進入恥骨的后間隙，外側(cè)則接近髂骨前上棘的水平，而不需要對于雙側(cè)疝另做出缺口，則直接對于側(cè)腹膜前間隙分離即可。通過對于分離鉗的使用將疝囊從前腹壁的上部位分離出來，但是倘若是疝囊較大很難作出分離，則可套扎疝囊后橫斷，保留遠端的疝囊。將超普的10cm×15cm的補片經(jīng)過穿刺套管放入腹膜的前間隙內(nèi)部，以內(nèi)環(huán)口為中心，在腹壁上平鋪，則使內(nèi)側(cè)越過中線部位，覆蓋外側(cè)內(nèi)環(huán)與精索并且使其延伸到腰大肌的表面部位，在上方覆蓋直疝三角，而下方則進入恥骨的后間隙部位，就是將補片完全覆蓋在患側(cè)肌的恥骨孔處部位，如果是雙側(cè)的疝修補則需要將2塊補片重疊在中線處[2]。

1.2.2開放組 采用硬膜外麻醉，手術(shù)之前不保留尿管，在腹股溝韌帶的中間點的上方2cm處位置到恥骨結(jié)節(jié)間做斜切口同腹股溝韌帶相平行。長是4～6cm，切開的腹外斜肌腱膜與提睪肌，來尋求疝囊并高位的游離、還納，結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，游離精索，把超普網(wǎng)片在精索后方平放。網(wǎng)片與聯(lián)合肌腿、腹內(nèi)剎肌、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等縫合固定4～6針，剪開網(wǎng)片的上緣，將精索包繞，固定網(wǎng)片的縫合，經(jīng)過網(wǎng)片的精索的間隙需要適度的松緊[3]。

1.3觀察指標(biāo) 使用鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率，下床活動的時間，住院的天數(shù)，手術(shù)后的并發(fā)癥，與復(fù)發(fā)的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)的軟件應(yīng)用包來對實驗結(jié)果進行分析，采用t檢驗和χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)。Α=0.05。

2 結(jié)果

腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組與開放組的使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率，下床活動時間與住院天數(shù)之間的比較結(jié)果如下：腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組的使用陣痛藥物的頻率，下床活動時間與住院的天數(shù)分別是（0.21±0.01）次、（15.32±1.21）h、（4.42±2.12）d；開放組的使用陣痛藥物的頻率，下床活動時間與住院的天數(shù)分別是（1.24±0.13）次、（37.57±2.42）h、（6.82±1.81）d，見表1。

兩組中下床活動時間、使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率、住院天數(shù)的比較差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的。開放組中1例患者的切口淺層感染，2例患者陰囊血腫，1例患者腹股溝區(qū)長期疼痛。腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組則沒有手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生。開放組中有1例患者復(fù)發(fā)。手術(shù)后的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)例數(shù)腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)組則是少于開放組的[4]。

3 討論

縱觀腹股溝疝外科的發(fā)展歷程，存在著三個最為主要的里程碑式的標(biāo)志。①是Bassini手術(shù)，即為傳統(tǒng)性的腹橫筋膜修補術(shù)手術(shù)，誕生于20世紀(jì)的初期，使降低疝修補的復(fù)發(fā)率至10%以下，現(xiàn)在此術(shù)式仍在使用中；②41989年李金斯坦手術(shù)，就是無張力補片疝修補術(shù)，使疝修補術(shù)的整體復(fù)發(fā)率降低至1%到3%，基本的使疝復(fù)發(fā)的問題得到了良好的解決，大大降低了術(shù)后的疼痛和不適的發(fā)生率，現(xiàn)如今此術(shù)式仍是腹股溝疝修補的黃金標(biāo)準(zhǔn)[5]；③逐步引入臨床的1990年代的腹腔鏡下疝修補術(shù)，將疝手術(shù)的視野引入到腹膜前的層次。早期開展腹腔鏡疝修補最常用的方法有以下三種較成熟的方法，分別為腹腔內(nèi)補片覆蓋法（IPOM），經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP），完全腹膜外腹腔鏡疝修補法。腹腔內(nèi)補片覆蓋法（IPOM）較直觀的術(shù)野，易于上手操作簡單，國內(nèi)早期有開展。但因為較高的復(fù)發(fā)率，同時腸管與網(wǎng)片直接接觸十分容易引發(fā)腸穿孔、腸粘連等并發(fā)癥，國外現(xiàn)已基本不用。經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP）進入腹腔后，切開腹股溝區(qū)的腹膜，放置網(wǎng)片進入腹膜外間隙后再使腹腔關(guān)閉，網(wǎng)片不直接接觸腸管，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP）仍須進入腹腔，破壞了腹膜完整性，其潛在并發(fā)癥仍使術(shù)后腸道的粘連梗阻，但經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP）操作相對比較簡單，掌握也比較容易，是作為初期術(shù)式的初學(xué)者應(yīng)該熟練的手術(shù)過程。完全腹膜外腹腔鏡疝修補法遵循了無張力疝修補的原則，在腹膜外操作手術(shù)，腹腔不進入，完全避免了前兩者方式的的缺陷，己經(jīng)成為主流術(shù)式應(yīng)用在腹腔鏡腹股溝疝修補方面[6]。完全腹膜外腹腔鏡疝修補法手術(shù)的優(yōu)勢不容置疑，然而其手術(shù)操作上較前兩者難度更大，其中一個難點在于解剖及分離腹膜前的間隙。手術(shù)初期，常常使腹膜分破，致使手術(shù)的視野狹小、手術(shù)時間延長及操作困難，而使用氣囊分離器腹膜外間隙分離，快捷方便，但昂貴的價格限制了完全腹膜外腹腔鏡疝修補法的廣泛發(fā)展。

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是安全的，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，并且大大的降低了遠期慢性疼痛的發(fā)生率，有著較好的治療效果，是值得臨床推廣的。

參考文獻：

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編輯/哈濤