肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代償期最常見的癥狀之一，是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個(gè)重要標(biāo)志。肝硬化晚期腹水的患者中多以脾腎陽(yáng)虛型居多，表現(xiàn)為腹大脹滿，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌質(zhì)淡，舌體胖邊有齒痕，苔厚滑膩，脈沉弱。本研究筆者針對(duì)使用附子理中湯合五苓散治療脾腎陽(yáng)虛型肝硬化腹水患者的臨床療效作出了相應(yīng)的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究選取我院2013年1月～2014年10月收治的脾腎陽(yáng)虛型肝硬化腹水患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為兩組。觀察組40例，男21例，女19例，年齡29～65歲，平均（44.11±0.18）歲，病程0.4～6.4 年，平均（5.1±2.9）年；對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡28～64歲，平均（44.18±0.16）歲，病程0.5～6.8年，平均（5.4±2.4）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般基線資料方面差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)2000年聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于肝硬化失代償?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及中醫(yī)診斷依據(jù)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除如下情況：①年齡在<18歲或>65歲；②排除癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性等引起的腹水；③腹水感染者；④合并有心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者；⑤過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑥妊娠或哺乳期婦女。隨機(jī)分為中藥組40例和西藥組40例。入選病例接受1個(gè)月的試驗(yàn)或?qū)φ账幬镏委?，治療后隨訪6個(gè)月。且均在知情下簽署知情同意書，自愿接受治療并參與本次研究。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 利尿劑首選呋塞米片20 mg治療，3次/d；根據(jù)肝功能情況，給予還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、門冬氨酸鉀鎂等對(duì)癥支持治療。在休息、合理飲食基礎(chǔ)上采用限鈉、限水，同期應(yīng)用利尿劑等西藥對(duì)癥治療。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用附子理中丸合五苓散，基本藥物組成：熟附子6 g、干姜10 g、黨參20 g、白術(shù)15 g、豬苓15 g、茯苓20 g、澤瀉10 g。隨癥加減：腹部脹滿，食后較甚，加木香、砂仁、厚樸；如面色灰暗，畏寒神疲，脈細(xì)加巴戟天、仙靈脾；如腹壁青筋顯露加赤芍、桃仁。取水煎2次成300 ml藥液，分早晚各約150 ml溫服，2 w為1個(gè)療程，2療程共4 w。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<α則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組顯效27例，有效8例，無(wú)效5例，總有效率為87.50%；對(duì)照組，顯效15例，有效12例，無(wú)效13例，總有效率為67.50%，兩組相比，差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3討論

肝硬化腹水是一個(gè)全身性疾病，病因多為肝硬化門脈高壓、低蛋白血癥、有效循環(huán)血容量不足，淋巴液回流增多、繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素分泌增多等所致。西醫(yī)治療上多予休息、保肝、利尿，腹腔穿刺等，頑固性腹水，予頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、腹腔-靜脈分流術(shù)、腹水超濾濃縮回輸腹腔技術(shù)、血管活性藥物、肝移植等治療，但臨床療效不明顯，特別是病情晚期，隨著利尿劑及其它藥物的應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生不少的不良反應(yīng)及病情反復(fù)，而中醫(yī)藥的介入能減少利尿劑的劑量、改善患者食欲等，加之中醫(yī)藥的扶正補(bǔ)虛、整體調(diào)節(jié)作用，對(duì)于患者的臟腑功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，有著西醫(yī)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)認(rèn)為鼓脹的形成與肝、脾、腎三臟切相關(guān)，多因肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化，使氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而形成?，F(xiàn)代醫(yī)家也從臨床經(jīng)驗(yàn)中在前人基礎(chǔ)上有自己新的認(rèn)識(shí)，如諶寧生[3]認(rèn)為肝硬化腹水是由多種病因所致肝脾腎三臟功能受損，全身氣機(jī)功能失調(diào)，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、三焦不通、瘀血及水濕停蓄而成的全身性疾病；具有水瘀交結(jié)、正虛邪實(shí)、上虛下實(shí)、虛實(shí)夾雜等錯(cuò)綜復(fù)雜之病因病機(jī)。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)辨證施治對(duì)于本病的治療是具有肯定的療效，但是由于醫(yī)家們對(duì)本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的不同，致使本病辨證分型不盡相同。大致分為以下幾種癥型：①肝氣郁結(jié)，治則為疏肝理氣，方藥予柴胡疏肝湯加減（柴胡、白芍、香附、川芎、炙甘草）。②水濕內(nèi)阻證：治則為運(yùn)脾化濕，理氣行水，方藥予實(shí)脾飲加減（白術(shù)、熟附子、干姜、大腹皮、茯苓、草果、薏苡仁、甘草）。③濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治則為清熱利濕，攻下逐水，方藥予中滿分消丸合茵陳蒿湯加減（黃芩、黃連、知母、厚樸、枳實(shí)、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、茵陳蒿、梔子、甘草）。④肝腎陰虛，治則為滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀，方藥予一貫煎合膈下逐瘀湯加減[生地、沙參、麥冬、阿膠（烊） 、牡丹皮、赤芍、白芍、枸杞子、川楝子、丹參、桃仁、紅花、枳殼]。⑤脾腎陽(yáng)虛證，治則為溫補(bǔ)脾腎，方藥予附子理中丸合五苓散，或《濟(jì)生》腎氣丸合五苓散加減（熟附子、干姜、黨參、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉）。⑥瘀血阻絡(luò)，治則為活血行氣，化瘀軟堅(jiān)，方藥予膈下逐瘀湯加減（當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、烏藥、延胡索）。

因晚期腹水患者大多病程日久，對(duì)正氣損傷較大，故而臨床中晚期腹水中醫(yī)辯證以脾腎陽(yáng)虛最為多見。脾腎陽(yáng)虛型腹水治療難度較大，①患者體質(zhì)虛弱，不適用積極治療；②陽(yáng)虛留邪，水停難去，不用猛藥難祛頑疾。我科經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)觀察到附子理中湯與五苓散合用有較好效果。附子理中丸古代臨床主要用腹痛、寒證、外寒直中脾胃證、寒藥傷中證、臌證等證屬脾腎虛寒者，現(xiàn)代臨床應(yīng)用涉及消化系統(tǒng)（胃腸炎、慢性遷延性腹瀉）、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及特發(fā)性水腫、痛經(jīng)、眩暈、呃逆等[4]。五苓散組方中，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，澤瀉有利尿作用，能增加尿量；茯苓，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正氣，具有明顯的利尿、抗菌作用，可提高機(jī)體免疫功能，動(dòng)物研究示其可使CC14所致大鼠肝損傷有明顯的保護(hù)作用，使谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性明顯降低，防止肝細(xì)胞壞死[5]。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究白術(shù)有利尿、強(qiáng)壯作用及促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，還有一定提升白細(xì)胞作用。水為陰邪，不能自行，賴氣以動(dòng)，用桂枝溫陽(yáng)化氣，內(nèi)助膀胱氣化，協(xié)滲利藥以布津行水。兩方合用治療脾腎陽(yáng)虛型臌脹有較好效果，值得臨床進(jìn)一步研究、推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：326-327.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：296-299.

[3]諶寧生.淺談鼓脹論治之經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21（3）：165-166.

[4]李群.附子理中丸（湯）現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].齊魯要事，2012，11（31）：40-42.

[5]鄭功澤.中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水40例[J].光明中醫(yī)，2007，22（3）：62-63.

編輯/張燕