摘要：目的 探討肺泡蛋白沉著癥（PAP）患者大容量全肺灌洗術麻醉管理的安全性和圍術期并發(fā)癥處理。方法 我院2007年9月～2014年5月PAP行大容量全肺灌洗術患者20例，對其進行了大容量全肺灌洗術麻醉管理，并對圍手術期所出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進行處理。結果 本組的20例患者均順利的完成了手術?；颊咴谑中g后1h及術后1w的血氧飽和度要比手術前的高。結論 在大容量全肺灌洗術麻醉管理的過程中，要加強患者圍手術期的監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，這對于保證肺灌洗術的成功完成有著重要的意義。

關鍵詞：肺泡蛋白沉著癥；大容量全肺灌洗術；麻醉

肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種原因不明的肺部彌漫性病變，以肺泡和細支氣管管腔內大量的嗜伊紅性磷脂蛋白樣的物質沉著為特征[1]。PAP常隱襲性起病，呈慢性進展，逐漸出現(xiàn)發(fā)紺、干咳、咯血、胸痛、低熱、體重減輕等不典型癥狀。大容量全肺灌洗術是目前治療PAP有效的方法。本文回顧性分析20例PAP患者大容量全肺灌洗術過程中麻醉處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2007年9月～2014年10月PAP行大容量全肺灌洗術患者20例，患者臨床診斷符合PAP的診斷標準，包括：臨床癥狀、胸部影像學特征以及支氣管肺泡灌洗液中過碘血夫（Perisodicacid-schiff，PAs）染色陽性。其中女性8例，男性12例，年齡為40～64歲，平均年齡為（58.5±6.2）歲。20例PAP患者均有大容量全肺灌洗術治療指征，包括：①PAP診斷明確；②肺內分流>10%；③患者呼吸困難癥狀明顯；④顯著的運動后低氧血癥[2]。術前常規(guī)檢查動脈血氣分析、肺功能、胸部CT，了解兩側肺功能情況。一般首先灌洗肺功能受損較嚴重的一側，而用肺功能較好的一側保證氧合。若兩側肺功能受損相似，則首先灌注左側，因為右側容積較大，可提供較好的氧合。

1.2方法 PAP患者肺彌散功能障礙，肺泡膜對吸入麻醉藥的通透性明顯降低，所以應首選靜脈麻醉，最好不采用吸入麻醉[3]。靜脈麻醉中采用丙泊酚、阿片受體鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼，患者蘇醒快，對術后呼吸功能無明顯影響。麻醉前肌肉注射阿托品0.5mg，麻醉面罩去氮給氧，咪唑安定、舒芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚、利多卡因靜注快誘導，經(jīng)口插入左側Robertshaw雙腔支氣管，管號盡可能大而不損傷聲門的雙腔氣管導管，以保證雙肺確定的隔離及有利于手術結束后灌洗肺充分引流。超細支氣管纖維鏡檢確定雙腔支氣管位置正確后，固定雙腔管，雙套囊充氣，確保雙側肺隔離完全。對于PAP患者，因為肺泡與細末支氣管內含有大量沉淀的磷脂和非結晶的蛋白質類物質，且在灌洗過程中單肺通氣，故此類患者對吸入性麻醉藥的吸收、彌散及消除均受影響，故麻醉深度不易調節(jié)。可選擇丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，維庫溴銨、舒芬太尼間斷靜脈注射維持麻醉。

1.3麻醉維持 常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）、肺順應性和氣道峰壓。術中SpO2的維持：此類患者肺功能較差，單肺通氣尤為明顯，故在灌注過程中SpO2經(jīng)常出現(xiàn)明顯下降，必須吸入純氧，并在誘導插管后采用大流量純氧雙肺通氣數(shù)分鐘，以徹底祛除肺內殘存氮氣，在提高灌洗效果的同時增加氧儲備，避免采用低流量麻醉[4]。純氧機械控制呼吸通氣，設定潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，觀察SpO2在允許范圍，開始左肺灌洗。監(jiān)測血流動力學變化、血氣變化、生命體征、尿量、SpO2、PETCO2根據(jù)術中情況，給予甲潑尼松龍、呋塞米等藥物治療。

1.4方法 按照大容量全肺灌洗常規(guī)[5]操作。20例PAP患者行靜脈復合麻醉下大容量全肺灌洗術，先選擇病變較重一側行灌洗治療，另一側行全程呼吸機單肺純氧通氣。若兩肺病變程度相似，則先行左肺灌洗。術前充分評估其心肺功能，提示均能耐受該手術。患者取仰臥位，靜脈復合麻醉下由麻醉師插入雙腔支氣管導管，經(jīng)超細纖維支氣管鏡定位后，將氣管插管套囊充氣膨脹至完全封閉氣道，使左右側完全隔開，一側肺通氣，另一側肺灌洗。灌洗前雙肺純氧通氣10～15min，再接上Y型管，灌洗瓶與Y型管連接，懸掛于距腋中線40cm高處，引流瓶與Y形管連接置于距腋中線60cm低處，Y形管另一端與灌洗側支氣管導管連接，用兩把止血鉗控制灌洗液的進出。根據(jù)患者的肺容量，灌入量500～1000ml/次 37℃無菌生理鹽水，利用虹吸原理將灌洗液引流出。一般一側肺灌洗次數(shù)不超過12次。灌入時間1～2min/次，引流時間2～3min。然后進行加壓通氣，于第3、6、9次引流末進行加壓通氣：應用另一臺麻醉機，將氣囊螺紋管連接雙腔管灌洗側。雙手擠壓氣囊，手控間歇正壓純氧通氣，其頻率與機械通氣同步。負壓吸引與正壓通氣交替進行，如此反復操作。初始引流液為黃色或乳白色混濁液，內有顆粒狀物及懸浮物，經(jīng)反復多次灌洗，直至引流液清澈透明接近灌洗液時即可停止灌洗。雙肺純氧通氣5～10min后，逐漸降低給氧濃度，當FiO2≤35%、SpO2≥90%、生命體征平穩(wěn)，即可拔管返回病房繼續(xù)觀察。術中及術后需嚴密監(jiān)測患者血壓、心電圖、肺順應性、氣道峰壓、血氣分析等。17例在一側肺灌洗后7d又行了另一側肺灌洗。有3例患者進行單側肺灌洗。20例患者共灌洗37次。

2 結果

本組的20例進行大容量全肺灌洗手術的患者均順利的完成了治療?；颊咴谑中g后1h及手術后1w的動脈血氧分壓要比手術前的高。灌洗過程血流動力學平穩(wěn)，SpO2維持在90%～100%，氣道峰壓（Pmax）維持在20～30cmH2O，與基礎值（術前）比較，PaO2和SpO2值在灌洗結束（術后）時均明顯升高（P<0.05），PaCO2、PH值無明顯變化見表1。統(tǒng)計學方法用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

總的說來，PAP迄今尚缺乏有效的病因治療方法，因此良好的麻醉和圍手術期管理是保證大容量全肺灌洗成功的基礎。由于PAP患者肺的通氣和彌散功能嚴重受損，而手術中需單肺通氣行大容量全肺灌洗治療，對麻醉醫(yī)師術中維持滿意的氧合、獲得良好的灌洗時間、效果是一個挑戰(zhàn)。由于靜脈麻醉，可抑制呼吸中樞，降低呼吸肌肌力，造成膈肌麻痹，從而影響呼吸功能。本文采用舒芬太尼、丙泊酚等短效的麻醉藥物，呼吸抑制、神經(jīng)肌肉阻滯劑作用術后1h后才基本消失，故術后1h內尤其需要加強呼吸功能的監(jiān)測。對患者進行大容量全肺灌洗術可以明顯改善患者的動脈血氧分壓，改善患者的生活質量，延長患者的生命。在患者手術期間，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如導管脫出、血壓下降、低氧血癥、氣道痙攣、心力衰竭等，我們需要及時的給予處理，保證肺灌洗的正常進行。對于血壓下降并發(fā)癥來說，在對患者進行灌洗的時候，最好是取患者的平臥位。在手術的過程中，要密切觀察患者的肺氣道壓力，并最大程度的避免其突然升高。在必要的時候，可以在手術中，給予足夠的麻醉深度。如果患者出現(xiàn)了嚴重的低氧血癥的現(xiàn)象，應高度懷疑有無滲漏，如灌洗液中出現(xiàn)氣泡；通氣側肺聞及濕羅音；灌洗液的出入量有明顯差異，應該暫停治療，充分引流灌洗液后，檢查雙腔支氣管導管位置，套囊封閉是否嚴密。若滲漏較多，導致通氣側肺順應性及SpO2明顯下降，選擇頭低位以利于灌洗液的充分引流，吸引并復張雙肺，并改為單腔氣管導管，使用PEEP機械通氣治療，待患者生命體征平穩(wěn)后，再繼續(xù)灌洗治療。在術中給予氨茶堿、甲潑尼龍，有利于舒張支氣管；加快肺泡內殘留液體的吸收；減少其對呼吸功能的影響。在末次灌洗結束時用速尿20～40mg可減輕心臟負擔，防止心衰發(fā)生。隨著醫(yī)學科學進步，麻醉和監(jiān)護技術的完善，大容量全肺灌洗術的安全性及有效性都得到了保障，使得這一技術成為一種治療各種肺部疾患的有效手段。

參考文獻：

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