摘要：目的 重新認(rèn)識早期復(fù)極綜合癥的心電圖變化及臨床意義。方法 回顧分析門（急）診就診和健康體檢發(fā)現(xiàn)的79例早期復(fù)極綜合癥（ERS）患者的心電圖變化及臨床特點。結(jié)果 79例ERS患者都表現(xiàn)一種特發(fā)性的心電圖改變，以明顯的J波和ST段上斜型抬高為特征，竇性心動過緩常見，QRS間期相對延長，終末部可見切跡。35例患者表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸，其中2例最終診斷冠心病，1例診斷為心包炎，44例無臨床癥狀。結(jié)論 ERS為臨床常見的一種心電圖變異，預(yù)后一般良好，須防過度治療。但近年來一些更深入的臨床研究與報道揭示：ERS患者發(fā)生特發(fā)性心室顫動和心源性猝死的危險性增加，因此，ERS并不總是良性的，如何鑒別其良、惡性是對早期復(fù)極綜合征重新認(rèn)識的重要挑戰(zhàn)，對篩查出的極少數(shù)惡性ERS患者更應(yīng)密切隨訪、預(yù)防和治療，避免心臟性猝死的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：早期復(fù)極綜合癥：心電圖：心源性猝死：臨床意義

Re-understanding the Early Repolarization Syndrome

WANG Qin，YUAN Wen

（Department of Emergency，Hubei Rongjun Hospital，Wuhan 430079，Hubei，China）

Abstract：Objective Re-understanding the changes of ECG of early repolarization syndrome and its clinical implications.Methods Retrospective analysis of 79 cases ofelectrocardiographic changes of patients found in the ER and health examination with early repolarization syndrome（ERS）and the clinical characteristics of those patients.Results All 79 cases of ERS patients showed a change of idiopathic ECG，characterized by the apparent oblique type elevation in J wave and ST segment，sinus bradycardia being in common，QRS interval longer and the end of visible notch.35 cases of patients with chest tightness，chest pain，palpitations，including 2 cases with final diagnosis of coronary heart disease，1 case diagnosed as pericarditis，44 cases no clinical symptoms.Conclusion ERS is a common clinical ECG variation，generally with good prognosis，over treatment.But in recent years some of the more in-depth clinical research and reports revealed：the risk of death of ERS patients with idiopathic ventricular fibrillation and sudden cardiac death increased，therefore，the ERS is not always benign，how to differentiate the benign and the malignant is an major challenge for early repolarization syndrome，a handful of malignant ERS patients screened should be followed closely with prevention and treatment measures，to avoid the occurrence of sudden cardiac death.

Key words：Early repolarization syndrome；ECG；Cardiac sudden death；Clinical implications

早期復(fù)極綜合癥是一種以心電圖特征為診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，傳統(tǒng)認(rèn)識ERS為一種正常良性的心電圖變異。但近年來多個個案報道：有些早期復(fù)極綜合癥患者發(fā)生了特發(fā)性室顫，甚至心源性猝死，一些針對性的臨床研究觀察到了ERS與惡性心律失常、心源性猝死的關(guān)系[1]。大樣本的病例對照研究顯示ERS發(fā)生特發(fā)性室顫的病例數(shù)是無ERS人群的6倍[2]。本文分析我院79例ERS的心電圖變化及臨床特點，進(jìn)一步認(rèn)識ERS的良性改變與惡性變化，重點放在鑒別良、惡性ERS，既防止過度治療又避免漏掉惡性的早期復(fù)極失去隨訪與防治的機(jī)會。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4月～2014年11月在我院門（急）診就診和體檢中心體檢心電圖或動態(tài)心電圖診斷為ERS者79例，其中男性68例，女性11例，年齡17～59歲，平均（26±9）歲。有臨床癥狀35例，其中表現(xiàn)胸痛16例、胸悶9例、心悸7例、頭暈乏力3例，無癥狀44例。全部患者根據(jù)臨床特點分別給予心肌標(biāo)志物（cTn）、心電圖、24h動態(tài)心電圖、運(yùn)動心電圖、超聲心動圖等檢查排除缺血性ST-T改變。

1.2方法 患者取平臥位，采用十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)記錄靜息心電圖，隨后進(jìn)行活動平板運(yùn)動試驗，達(dá)亞極量運(yùn)動負(fù)荷量終止運(yùn)動，記錄即刻心電圖，比較臥位與運(yùn)動后的J波及ST-T變化。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)[3] ①Q(mào)RS波的降支出現(xiàn)J波伴ST段上斜型抬高，胸導(dǎo)聯(lián)可抬高0.1～0.6mv，肢導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.2mv；②T波高聳對稱；③可伴有J波或R波終末部分切跡；④運(yùn)動后心率增快ST段可回到基線。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 79例ERS患者常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖都表現(xiàn)出一種特征性的改變，即明顯的J波伴ST段上斜型抬高。ST段抬高在V2-V5導(dǎo)聯(lián)的比例最高70.1%（55例），幅度0.1-0.6mv；ⅡⅢAVF導(dǎo)聯(lián)7例（8.9%），V1-V3導(dǎo)聯(lián)1例（1.3%），廣泛多導(dǎo)聯(lián)16例（20.3%）。

2.2動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)靜息時竇性心動過緩（45～59次/min）常見58例（73%），平板運(yùn)動試驗即刻心電圖示ST段全部回落至基線，J波變小或消失，休息10Min后ST段再次恢復(fù)至運(yùn)動前水平。

2.3 35例伴有臨床癥狀者進(jìn)行平板運(yùn)動試驗，33例運(yùn)動后即刻ST段回復(fù)至基線，休息10Min后再次恢復(fù)到運(yùn)動前水平，但胸痛、胸悶、心悸等癥狀減輕或消失。2例運(yùn)動試驗（+），即出現(xiàn)缺血性ST-T改變，進(jìn)一步冠脈造影冠狀血管狹窄>70%，診斷冠心病合并ERS。21例診斷神經(jīng)緊張癥，4例診斷肋間神經(jīng)痛，2例診斷胸膜疾患，2例診斷內(nèi)分泌代謝失調(diào)，診斷心肌病、、心包炎、間質(zhì)性肺炎、膽心綜合癥各1例。

2.4 37例ERS患者QRS間期相對延長，平均（90±10）ms，19例QRS終末部可見鈍挫或切跡。

3 討論

早期復(fù)極綜合癥是一種特發(fā)性的心電圖變異，以J點抬高、J波形成和ST段上斜型抬高為特征，1936年由Sqipley和Hoiiram最早報導(dǎo)。在這半個多世紀(jì)里傳統(tǒng)地認(rèn)為ERS屬于臨床常見的、良性的先天性心臟傳導(dǎo)異常或生理性變異。早期文獻(xiàn)報道其檢出率為1.5%～9.1%[4]。隨著1984年Otto首次報道了東南亞中壯年男性發(fā)生猝死伴有早復(fù)極現(xiàn)象后，有關(guān)ERS與特發(fā)性室顫、心源性猝死的報道屢見不鮮。這些無疑使ERS再次成為心電學(xué)家、心血管醫(yī)生研究的熱點，相關(guān)研究也接踵而至[5]。Merchant等[6]的小樣本研究發(fā)現(xiàn)左胸前導(dǎo)聯(lián)J波呈頓挫現(xiàn)象者發(fā)生室顫的風(fēng)險增高。Rosso等[7]對照研究發(fā)現(xiàn)水平及下斜型ST段抬高是特發(fā)性室顫患者最常見的早期復(fù)極表現(xiàn)，發(fā)生率達(dá)68%，而在對照組少見。上述相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)旨在重新認(rèn)識早期復(fù)極的良、惡性，加強(qiáng)臨床資料的積累與隨訪，鑒別篩選出惡性的ERS患者，預(yù)防惡性心律失常（藥物治療首選奎尼?。┖托脑葱遭赖陌l(fā)生（一級預(yù)防），如發(fā)現(xiàn)ERS患者猝死存活應(yīng)進(jìn)行二級預(yù)防（ICD）。本文選入的79例ERS患者全有特征性的心電圖改變，發(fā)生在側(cè)壁（V2-V5）導(dǎo)聯(lián)的比例最高（70.1%），且多為中青年健康男性，可能機(jī)制是中青年人劇烈運(yùn)動、體力活動及高耗氧等交感神經(jīng)興奮性增高，拮抗了迷走神經(jīng)張力過高對心室肌復(fù)極的影響，故易發(fā)生ERS，但無1例惡性心臟事件發(fā)生，預(yù)后良好；發(fā)生在下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)少見，分別為8.9%、1.3%，與文獻(xiàn)研究報道一致。本文Holter監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下竇性心動過緩常見（73%），尤其在睡眠狀態(tài)更容易發(fā)現(xiàn)特征性J波及ST段下斜型抬高，因此動態(tài)心電圖檢測可以顯著提高ERS的檢出率；平板運(yùn)動試驗發(fā)現(xiàn)ERS者的ST段回至等電位線，J波消失，休息10min后再現(xiàn)特征性心電圖改變，與國內(nèi)報道其ST段回復(fù)率達(dá)98%～100%相符。這一人群平素?zé)o臨床不適，表現(xiàn)為良性ERS。本文觀察中有35例ERS伴隨胸悶、胸痛、心悸等臨床癥狀，平板運(yùn)動試驗時33例癥狀減輕或消失，2例經(jīng)冠狀動脈造影診斷ERS合并冠心病，這提示運(yùn)動試驗中ST段的動態(tài)變化不失為診斷ERS較靈敏可靠的方法。強(qiáng)調(diào)ERS發(fā)生臨床癥狀時，酷似急性冠脈綜合征，一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖動態(tài)觀察及心肌標(biāo)志物監(jiān)測分析等正確診斷與處理，避免漏診延誤治療，誤診而過度介入治療。

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編輯/哈濤