宮內(nèi)節(jié)育器（intranterine device，IUD）是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具，是我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施[1]。女性隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，導(dǎo)致內(nèi)外生殖器官逐漸萎縮。絕經(jīng)后1年內(nèi)若未取出宮內(nèi)節(jié)育器，萎縮的子宮及宮頸彈性的減退致使IUD發(fā)生變形、嵌頓，導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器取出時(shí)困難加大，取環(huán)過(guò)程中可能造成子宮、宮頸管等方面的并發(fā)癥，增加患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。我院術(shù)前應(yīng)用戊酸雌二醇聯(lián)合間苯三酚及利多卡因取環(huán)獲得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選取豐寧縣婦幼保健院門診2012年3月～2014年12月間絕經(jīng)后要求取環(huán)的患者155例，年齡46～67歲?；颊呓^經(jīng)時(shí)間6個(gè)月～20年。隨機(jī)分為三組，A組為對(duì)照組42例；B組為戊酸雌二醇聯(lián)合利多卡因56例；C組為戊酸雌二醇聯(lián)合間苯三酚及利多卡因組57例。三組患者取環(huán)前均仔細(xì)詢問(wèn)病史及檢查，所有患者在術(shù)前常規(guī)行婦科檢查，了解子宮大小、位置，排除急性生殖道炎癥，嚴(yán)重的心肺疾病，行超聲檢查確定節(jié)育器的位置和形狀，無(wú)取環(huán)禁忌癥，無(wú)應(yīng)用雌激素和間苯三酚禁忌癥。

1.2方法 A組取環(huán)前不做處理，采用常規(guī)的取環(huán)方式。B組術(shù)前給予口服戊酸雌二醇3 mg/次，1次/d，口服，連用1 w，手術(shù)時(shí)給予2%利多卡因10 ml，分別于宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處局部阻滯麻醉。C組術(shù)前給予口服戊酸雌二醇3 mg/次，1次/d，口服，連用1 w，取環(huán)前肌注間苯三酚40 mg，20 min后開始手術(shù)，并于手術(shù)時(shí)給予2%利多卡因10 ml，分別于宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處局部阻滯麻醉。通過(guò)觀察三組患者術(shù)中疼痛反應(yīng)情況、宮頸軟化擴(kuò)張情況、IUD取出難以程度等情況，并與對(duì)照組做比較。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1宮頸擴(kuò)張程度 宮頸軟化程度分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)宮頸軟化：宮頸口松弛，能順利通過(guò)5號(hào)擴(kuò)張棒，患者無(wú)不適或稍有不適。Ⅱ級(jí)：宮頸部分軟化：宮頸口略松弛，能順利通過(guò)4號(hào)或5號(hào)擴(kuò)張棒，患者有不適。Ⅲ級(jí)：宮頸未軟化：宮頸口不松弛，不能順利通過(guò)4號(hào)擴(kuò)張棒，患者有明顯不適。

1.3.2疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)取環(huán)鎮(zhèn)痛評(píng)估分4級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛或腰酸，稍有不適；1級(jí)：腰骶部酸痛可忍受，微汗或出汗；2級(jí)：明顯腰骶部酸痛伴大汗，呼吸稍感急促仍可忍受，血壓波動(dòng)在20 mmHg左右；3級(jí)：強(qiáng)烈腰骶部酸痛，多伴喊叫不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物。0級(jí)和1級(jí)為鎮(zhèn)痛有效，2級(jí)和3級(jí)為鎮(zhèn)痛無(wú)效。

1.3.3節(jié)育器取出判斷標(biāo)準(zhǔn) 順利無(wú)須擴(kuò)張宮頸口，用取環(huán)器即可順利將IUD取出。困難：取環(huán)器不能直接將環(huán)取出，須擴(kuò)張宮頸口，刮匙刮出內(nèi)膜或剪斷抽絲等取出。失?。何茨苋〕龉?jié)育器。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。使用spss 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況 各組年齡、產(chǎn)次、放IUD時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2術(shù)中宮頸軟化、疼痛情況及效果 三組同時(shí)兩兩比較，A組與B組比較、A組與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而B組與C組相比在宮頸擴(kuò)張程度及取環(huán)效果上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但二者在鎮(zhèn)痛情況上后者要優(yōu)于前者（P<0.05），見表2。

3討論

隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提供，婦女壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)后取環(huán)的婦女?dāng)?shù)量不斷增加，絕經(jīng)后取出宮內(nèi)節(jié)育器成為計(jì)劃生育工作中難度較大的一項(xiàng)手術(shù)操作。絕經(jīng)后婦女由于害怕等原因，絕經(jīng)后1年內(nèi)沒能取環(huán)，導(dǎo)致取出宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)困難加大[2]。絕經(jīng)后卵巢功能的衰退，導(dǎo)致子宮體積縮小，宮頸和內(nèi)膜組織萎縮。宮頸是由纖維組織構(gòu)成，其中含有平滑肌、血管及彈性纖維，其感覺神經(jīng)豐富，因?yàn)槠交≥^結(jié)締組織萎縮的慢，宮頸所含平滑肌組織較少，結(jié)締組織多，故絕經(jīng)后宮頸變硬，失去彈性，宮頸管變得非常狹窄，導(dǎo)致取器困難。同時(shí)，子宮體積變小，變硬，使宮內(nèi)節(jié)育器受擠壓變形，有的嵌頓到子宮肌層，對(duì)子宮的損傷增大，造成取環(huán)困難。有學(xué)者報(bào)道子宮萎縮、宮頸粘連、宮頸堅(jiān)韌、環(huán)變形是絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難的主要原因[3]。絕經(jīng)后若強(qiáng)行擴(kuò)張宮頸，用力牽拉取器，容易造成患者疼痛、宮頸裂傷、環(huán)斷裂、殘留、子宮穿孔及發(fā)生心腦綜合征，增加患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。

軟化宮頸，增加宮頸的松弛程度，減輕疼痛，降低迷走神經(jīng)興奮是使節(jié)育器順利取出，減輕患者疼痛及減少人流綜合征發(fā)生的關(guān)鍵。我們采用戊酸雌二醇聯(lián)合間苯三酚及利多卡因的方法取得了良好的效果。戊酸雌二醇是天然雌激素，可以使萎縮的陰道、子宮組織松弛變軟，增加彈性，還可以使子宮內(nèi)膜、陰道上皮輕度增生，節(jié)育器易于松動(dòng)，提供取環(huán)成功率，同時(shí)，雌激素可以使宮頸粘液分泌增加，宮頸軟化，宮頸口松弛，使器械容易通過(guò)，是取環(huán)容易。減輕患者的痛苦，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，短期應(yīng)用變化導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的異常增殖，有較高的安全性。間苯三酚是一種全新概念的解痙止痛藥，注射用間苯三酚，直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，是非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，與其他平滑肌解痙藥物相比，它不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣不良反應(yīng)。根據(jù)目前報(bào)道，間苯三酚40 mg注射不會(huì)引起低血壓、心率加快、心率失常等癥狀，對(duì)心血管功能沒有影響，它只作用于痙攣平滑肌，對(duì)正常平滑肌影響極小。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，具有穿透性強(qiáng)、擴(kuò)張快、局部作用持久、毒性低、起效快、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小等特點(diǎn)，我們利用它的這些特點(diǎn)，在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處注射2%利多卡因進(jìn)行局部阻滯麻醉，改變宮頸周圍神經(jīng)纖維膜的通透性，阻斷宮頸交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的向心傳導(dǎo)，避免了迷走神經(jīng)興奮性的傳出，使宮頸松弛變軟，減輕取環(huán)時(shí)宮頸的機(jī)械性刺激，具有局部吸收快、彌散廣、穿透力強(qiáng)、止痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[4]。

本研究結(jié)果表明，戊酸雌二醇聯(lián)合利多卡因及戊酸雌二醇聯(lián)合間苯三酚及利多卡因在宮頸軟化、疼痛情況及取環(huán)效果方面均優(yōu)于常規(guī)取環(huán)，而在取環(huán)在鎮(zhèn)痛情況上三者藥物的聯(lián)合用藥要優(yōu)于兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，因此，我們認(rèn)為戊酸雌二醇聯(lián)合間苯三酚及利多卡因在絕好后婦女取環(huán)術(shù)中應(yīng)用是一種較理想、安全、有效的方法，并且方法簡(jiǎn)便，易于操作，不需要特殊的器械，臨床效果滿意，值得在基層醫(yī)院推廣。

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[4]吳雪娟.利多卡因配伍倍美力用于絕經(jīng)期婦女取環(huán)術(shù)的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1315.編輯/張燕