摘要：目的 觀察Ilizarov環(huán)形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床療效。方法 對本院2010年6月～2013年7月收治的16例脛腓骨開放性骨折運用Ilizarov環(huán)形外固定支架治療，評價手術療效。結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間13.6個月。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間8.1個月?；颊呦?、踝關節(jié)功能在拆除外固定支架后恢復正常，活動良好。未出現(xiàn)針道感染、骨不連及術后再骨折的情況。末次隨訪時，16例患者中優(yōu)9例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。結論 運用Ilizarov 環(huán)形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，具有固定牢固、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及早期下地負重并進行功能訓練等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：手法復位；脛腓骨骨折；臨床療效

脛骨骨折臨床較為常見，其中以脛腓骨雙骨折最為多見。脛腓骨的解剖特點以及發(fā)生骨折時常并發(fā)軟組織的挫裂傷和剝脫傷而形成開放性骨折，且感染和不愈合發(fā)生率較高，臨床上治療起來非常棘手。筆者運用Ilizarov環(huán)形外固定支架對本院2010年6月～2013年7月收治的16例開放性脛腓骨骨折進行治療，取得了良好療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1研究類型 臨床病例回顧性研究。

1.2時間及地點 患者來自2010年6月～2013年7月我院骨科收住入院的開放性脛腓骨骨折。

1.3納入標準 ①對患者均進行X線檢查，證實為脛腓骨骨折，部分患者必要時進行CT檢查，不分年齡、性別、種族；②年齡在16～80歲；③新鮮骨折；④開放性損傷。

1.4排除標準 ①陳舊性骨折；②骨骺未閉合及骨折波及骨骺；③伴有跟骨骨折、股骨骨折；④體質(zhì)極度虛弱或惡病質(zhì)的患者；⑤孕婦；⑥合并其他系統(tǒng)疾病及意識障礙不能配合治療的患者；⑦閉合性損傷；⑧骨折端波及脛骨上下關節(jié)面必須行解剖復位治療的患者。

1.5診斷要點 ①外傷史，傷后小腿腫痛、活動受限，有開放性傷口；②畸形明顯，可及骨擦感及異?；顒?，局部壓痛；③小腿全長正側(cè)位明確。

1.6納入研究對象一般情況 根據(jù)納入和排除標準選取符合研究的患者，最終16例患者被納入研究，男9例，女7例，年齡19歲～73歲，平均（32.7±8.9）歲，其中車禍受傷7例，高處墜落受傷3例，重物壓砸受傷4例，騎車摔傷2例，其中左側(cè)10例，右側(cè)6例，未見雙側(cè)同時骨折的患者。脛骨上段、中段及下段骨折各為2例、4例和10例。腓骨上段、中段、下段骨折各為3例、7例及6例。脛骨粉碎性骨折6例，斜形骨折3例，螺旋形骨折7例，橫形骨折1例；腓骨粉碎性骨折3例，斜形骨折5例，橫形骨折8例。

1.7療效評定 優(yōu)：雙小腿等長，雙側(cè)膝關節(jié)和踝關節(jié)屈曲度分別相差20°及10°以內(nèi)，小腿全長正側(cè)位片提示骨折端解剖復位或者成角不大于5°；良：患肢短縮不超過1cm，雙側(cè)膝關節(jié)和踝關節(jié)屈曲度分別相差21°～35°及10°～15°，小腿全長正側(cè)位片提示側(cè)方移位不大于1/4， 骨折端成角在 5°～10°之間；可：患肢短縮1～3cm且骨折延遲愈合或患肢縮短超過3cm， 產(chǎn)生畸形步態(tài)）；差：不能達到上述標準者。

1.8治療方法 所有患者均進行硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位。先對傷口進行徹底清創(chuàng)， 清除局部壞死組織及異物，清創(chuàng)徹底后用碘伏紗布覆蓋局部5min，然后行骨折端手法閉合復位，如果在骨折復位過程中復位不佳無法通過閉合復位糾正，可在骨折端局部皮膚作一小切口進行骨折復位。骨折復位后經(jīng)皮鉗夾或者使用克氏針臨時固定，經(jīng)C臂透視后見骨折端對位對線良好后，自小腿遠端開始將已經(jīng)事先組裝好的Ilizarov環(huán)形外固定支架套入，位置擺放合適后，于每個環(huán)上打入 2 枚 2.0mm直徑的全針或1枚2.0 mm 直徑的全針加1枚直徑 4.5mm的半針。同 1 個環(huán)上 2 枚全針交叉呈 30°～60°角，用緊針器拉緊全針后再與環(huán)固定。支架固定后，活動患者膝、踝關節(jié)，確定骨折端沒有異?；顒雍笤儆鐲臂進行透視確認。對于腓骨下端骨折，特別是骨折端離踝關節(jié)不超過5cm的，則需要用1枚2.5～3.0mm直徑的克氏針閉合復位固定，必要時行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.9術后處理 術后常規(guī)應用抗生素，定期復查血常規(guī)、血沉及C反應蛋白，術后清潔換藥注意傷口周圍皮膚情況，待傷口干燥局部未見紅腫時可減少換藥次數(shù)。如在治療過程中出現(xiàn)釘?shù)捞幊霈F(xiàn)紅腫并有膿液分泌時則需要應進行局部分泌物培養(yǎng)并使用抗生素口服或者靜滴。術后第2d即開始囑患者下床站立負重，避免摔倒加重損傷，活動量應循序漸進。定期復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定拆除外固定支架的時間。

2 結果

本研究所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間13.6個月。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間8.1個月。患者膝、踝關節(jié)功能在拆除外固定支架后恢復正常，活動良好。未出現(xiàn)針道感染、骨不連及術后再骨折的情況。末次隨訪時，16例患者中優(yōu)9例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。典型病例如圖1-4。

圖1 受傷入院時X線片 圖2 復位外固定架術后X線片

圖4 拆除外固定架后18個月時的外觀相

3 討論

脛腓骨骨折一直是臨床上比較常見的長骨骨折，因為小腿皮膚軟組織較薄，所以在外傷的過程中很容易出現(xiàn)開放性骨折。在骨科病房中，對于開放性脛腓骨骨折的治療一直是比較棘手的臨床問題。閉合性脛腓骨骨折臨床上有多種治療方式，包括保守治療和手術治療，但是一旦保守治療不能解決的時候，多種手術方式可以被選擇[2-3]。然而對于開放性骨折內(nèi)固定治療會增加局部感染的機會，而且增加了術后出現(xiàn)骨髓炎、骨不連的概率[4]，而且增加了手術創(chuàng)傷和出血，進一步增加了重癥患者的負擔，給患者生命帶來一定風險[5]。外固定治療開放性骨折因其不用進一步加重軟組織損傷，無需剝離骨膜破壞骨折端血運，而且它具有很好的生物力學穩(wěn)定性，可以通過多角度來矯正骨折端，使骨折端達到穩(wěn)定。相對于內(nèi)固定治療方式來說，它還避免了對骨折處的應力遮擋和異物刺激，降低了局部感染的可能。III度開放性骨折和傷后超過 6～8h的II度開放性骨折均是外固定支架的適應證[6]。

Ilizarov環(huán)形外固定支架由原蘇聯(lián)醫(yī)學專家 Gavriil A.Ilizarov于20世紀40年代研制并首次在國際上將其在骨科臨床上使用[7]。起初它主要應用于四肢長干骨骨折及骨不連的治療，但隨著研究的深入及治療領域的逐步擴大，目前它已經(jīng)幾乎被運用到臨床骨科的各個領域[8]，均取得了不錯的療效。本組研究患者膝、踝關節(jié)功能在拆除外固定支架后恢復正常，活動良好。未出現(xiàn)針道感染的情況，骨不連及再骨折的情況出現(xiàn)，同樣證實了Ilizarov環(huán)形外固定支架在治療脛腓骨開放性骨折中的療效。本組研究中，筆者通過Ilizarov環(huán)形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折中發(fā)現(xiàn)，相對于既往單臂外固定支架固定而言，它可以允許患者早期進行下地活動，避免膝、踝關節(jié)功能出現(xiàn)障礙，有利于關節(jié)功能的恢復，而且早期下地負重產(chǎn)生的軸向加壓作用利于患者骨折端早期愈合，可以有效減少骨延遲愈合及不愈合的發(fā)生。單臂外固定支架一般作為骨折的臨時固定，一般為內(nèi)固定手術的過渡治療方式，而Ilizarov環(huán)形外固定支架可以作為脛腓骨開放性骨折的有效固定方式。相對于切開復位內(nèi)固定治療方式，Ilizarov環(huán)形外固定支架在手術過程中，可以避免進一步損傷骨折端局部組織，大大降低了術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，不干擾骨折端，最大限度的保護骨折端的血運，并且可以避免切開復位過程中骨折端暴露增加感染的可能，骨折端愈合后不需要進行第2次手術，可以減少患者的經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療成本。

Ilizarov環(huán)形外固定支架在固定過程中，外固定螺釘需要穿透皮膚軟組織，這樣使得與外界直接想通，從一定程度上也為細菌侵入導致釘?shù)栏腥咎峁┝送緩?，釘?shù)栏腥緵]有及時發(fā)現(xiàn)及控制時則可能出現(xiàn)骨髓炎的發(fā)生，從而導致治療失敗的可能，這點也是臨床上限制外固定支架在骨科臨床上大量使用的原因之一。治療過程中我們應該減少針道周圍皮膚軟組織的移動，傷口換藥后每個針孔用酒精紗布覆蓋，并每天在針孔紗布上滴酒精濕潤2次，良好的術后護理可以大大降低針道感染出現(xiàn)的可能性。如針孔已經(jīng)出現(xiàn)了感染的征象時則根據(jù)經(jīng)驗先用廣譜抗生素，并對局部分泌物進行傷口分泌物培養(yǎng)再根據(jù)結果進行調(diào)整。如感染不能控制，應及時拔除固定針，必要時重新置針。每天查房時應檢查支架是否松動。本組研究有6例患者合并腓骨下段骨折，因腓骨下段的穩(wěn)定性直接與踝關節(jié)的穩(wěn)定性密切相關，術中筆者對3例患者進行了閉合復位克氏針內(nèi)固定，3例進行了切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定，從而預防后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，運用Ilizarov 環(huán)形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，具有固定牢固、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及早期下地負重并進行功能訓練等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

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編輯/馮焱