摘要：目的 觀察濕性愈合治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床效果。方法 選擇本院骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者50例，運(yùn)用濕性愈合理論指導(dǎo)，選擇合適的新型敷料及濕性愈合方法治療。結(jié)果 50例骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者傷口均痊愈。結(jié)論 濕性愈合方法與新型敷料在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡中的應(yīng)用，能提高壓瘡的治愈率，達(dá)到治療的理想效果 ， 減輕患者家庭和社會(huì)的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得普及和推行。

關(guān)鍵詞：濕性愈合；新型敷料；壓瘡；治療

Application of Moist Healing Concept in Treatment of Patients with Stage Ⅲ and Ⅳ Pressure Ulcers of Effect Observation

CHEN Lin，LI Xiao-qin，CHEN Hui，CHEN Hong

（Department of Spinal Surgery，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To observe the application of moist healing concept in treatment of patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure sores. Methods Totally 50 patients with stage Ⅲ and Ⅳ sacral rear pressure sores were recruited in this study ， applied to wet healing theoretical guidance， treated with the appropriate new dressing therapy Wet healing method. Results 50 cases with stage Ⅲ， Ⅳ pressure ulcers were recovered. Conclusion The application of moist healing concept in treatment of patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure sores can improve the cure rate， achieve the desired therapeutic effect， reduce the economic burden and mental pressure of patients. It is worth popularizing and promoting.

Key words：Moist healing；New dressing；Pressure sores；Application

壓瘡創(chuàng)面的愈合一直是困擾臨床醫(yī)療護(hù)理工作中的一大難題，特別是Ⅲ、Ⅳ難愈性創(chuàng)面，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也為患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最佳治療方法一直在探索中。18世紀(jì)后到20世紀(jì)60年代前傷口護(hù)理的干性愈合理論為傷口護(hù)理的主導(dǎo)理論，Ⅲ、Ⅳ期的壓瘡干性方法處理棘手，花費(fèi)高，效果差；常需要手術(shù)清除壞死組織、代蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等等，往往這些方式同樣會(huì)有皮瓣壞死植皮失敗。直到 1962年Winter [1]提出了傷口濕性愈合學(xué)說(shuō)。我國(guó)開展傷口濕性愈合理論培訓(xùn)雖已有數(shù)年歷史[2]，濕性愈合理念與新型敷料也用于各種急慢性難愈創(chuàng)面的治療。我院從2008開始培養(yǎng)了一批傷口/造口?？谱o(hù)士，開始應(yīng)用濕性愈合方法處理慢性難愈性傷口。2011年12月～2014年5月，筆者運(yùn)用濕性愈合理論及新型封閉敷料為全院診治了骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡50例，效果良好，現(xiàn)報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入Ⅲ、Ⅳ期的壓瘡患者50例，其中頸脊髓損傷四肢癱14例，脊柱結(jié)核雙下肢癱8例，腰椎骨折截癱18，腦梗塞四肢不全癱5例，老年癡呆2例，腦外傷2例，胸外傷1例。年齡22～80歲。壓瘡部位均在骶尾部；壓瘡分期：Ⅲ期21例、Ⅳ期29例，傷口分期：黑期8例，黃期11例，混合傷口31例；壓瘡傷口大小3×5×2cm～10×15×6cm，清創(chuàng)后達(dá)骨骼的壓瘡18例，治療周期20d～159d。其中1例出院后跟蹤到養(yǎng)老院治療60d；1例出院后跟蹤到家里治療共159d。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理 評(píng)估全身情況，全身營(yíng)養(yǎng)支持治療、翻身減壓，。醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者及家屬的情緒變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)。使患者及家屬配合并參與到整個(gè)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中。

1.2.2濕性愈合理論的應(yīng)用 自W inter提出創(chuàng)面濕性療法的理論即 “用不同特性的敷料溶解痂皮和壞死組織， 形成濕潤(rùn)環(huán)境， 可加速傷口愈合以來(lái)[3]，眾多的研究證實(shí)了“濕性愈合”有利于創(chuàng)面的愈合[3-4]，傷口快速愈合有賴于傷口在一種清潔、濕潤(rùn)、能防止細(xì)菌污染的環(huán)境中生長(zhǎng)，而理想的傷口敷料必須具有能夠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、不粘創(chuàng)面，更換敷料時(shí)不會(huì)加重或造成傷口新的損傷，具有良好的透氣性，防止細(xì)菌感染的優(yōu)勢(shì)[5]。針對(duì)Ⅲ、Ⅳ期壓瘡傷口的特點(diǎn)，運(yùn)用濕性愈合的理念，選擇合適的新型敷料進(jìn)行治療。

1.2.3換藥方法 評(píng)估壓瘡傷口局部的滲液量、壞死組織性質(zhì)、是否感染等情況，選擇合適的敷料及換藥方法。本觀察的敷料選用德國(guó)保赫曼公司生產(chǎn)的敷料換藥：①傷口滲液少量需要清創(chuàng)期及肉芽期選擇水凝膠（商品名德濕潔）換藥，1～2d更換1次；②傷口滲液多的清創(chuàng)期、肉芽期、有腔隙、有潛行傷口選擇藻酸鹽（商品名德濕康）換藥，1～2d更換1次；③細(xì)菌培養(yǎng)有感染者選擇銀離子（商品名德濕銀）換藥，可與水凝膠、藻酸鹽合用，1～2d更換1次；④創(chuàng)面<10cm滲液多肉芽生長(zhǎng)健康紅潤(rùn)的傷口選擇泡沫敷料（商品名德濕膚）換藥2～3d更換1次；⑤肉芽生長(zhǎng)健康紅潤(rùn)的上皮爬行期選擇易孚（重組人表皮生長(zhǎng)因子rhEGF（凝膠）換藥，3～4d更換1次。廣西桂林諾威基因藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，屬于不吸水、無(wú)色無(wú)味的透明凝膠，使用直到完全愈合；⑥創(chuàng)面在5cm以內(nèi)滲液及少的肉芽生長(zhǎng)、上皮爬行期選擇水膠體敷料（商品名德濕可）換藥直到愈合。

1.3療效評(píng)定 療效標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：創(chuàng)面完全愈合，上皮覆蓋；②好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面干凈，滲出液減少，肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面日漸縮小；③無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)，亦無(wú)縮小[6]。

2 結(jié)果

通過(guò)濕性愈合理論及新型敷料的應(yīng)用，50例50處骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡經(jīng)過(guò)20～159d的精心治療后均痊愈。

3 討論

3.1濕性愈合治療方法在壓瘡傷口中應(yīng)用的重要性 壓瘡一旦形成，不僅給患者帶來(lái)痛苦，加重病情，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)繼發(fā)感染而危及生命。傷口愈合的影響因素是多方面的， 但毋庸置疑， 傷口處理的理念與傷口敷料的選用是最關(guān)鍵的因素。1972年，Roveeti提出“濕性創(chuàng)面愈合”理論[7]，從而產(chǎn)生一種全新的—濕性愈合理論和密閉敷料（新的傷口護(hù)理敷料），并用之于臨床。濕性愈合環(huán)境具有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1.1濕性愈合有利于壓瘡局部組織自溶 利于壞死組織水合釋放各類蛋白溶解酶，蛋白溶解酶又將壞死組織水解達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果。

3.1.2濕性環(huán)境促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放，刺激細(xì)胞增殖：①濕潤(rùn)環(huán)境下，封閉傷口的滲液中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及血小板衍生生長(zhǎng)因子等含量高于開放傷口，這些滲液對(duì)傷口起到“自身滋養(yǎng)的作用”；②滲液中的纖維蛋白本身又可作為某些炎性細(xì)胞的趨化因子，激活生長(zhǎng)因子的分泌和釋放，并提高其活性；③濕潤(rùn)的傷口能維持創(chuàng)緣到傷口中央正常的電梯度促進(jìn)生長(zhǎng)因子受體與生長(zhǎng)因子結(jié)合。

3.1.3濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)免疫細(xì)胞活性及功能增強(qiáng)；加快表皮細(xì)胞的遷移速度；降低感染幾率；濕性敷料創(chuàng)面感染率2.6%，傳統(tǒng)創(chuàng)面處理下（干性）7.1%[8]。

3.1.4濕性無(wú)菌密閉愈合環(huán)境能有效地維持局部創(chuàng)面微循環(huán)的低氧、微酸狀態(tài)：低氧下，血管形成加速，創(chuàng)面的供血、供氧增加，從而又促進(jìn)肉芽組織的形成；低氧微酸環(huán)境，可刺激毛細(xì)血管增生和生長(zhǎng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，并抑制創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)。有利于傷口愈合[8 ]。3.1.5濕潤(rùn)環(huán)境減少頻繁更換敷料；傷口局部濕潤(rùn)，不會(huì)形成結(jié)痂；敷料不與新生肉芽粘連避免更換時(shí)再次損傷。

3.2敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵

2000年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）將濕性療法確定為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法[9]。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示濕性敷料可顯著提高壓瘡的治愈率和縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[6-10]。其優(yōu)點(diǎn)：①德濕潔，是含和不溶于水的聚合物。能夠補(bǔ)充創(chuàng)口水分，溶解壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面新組織生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合，保護(hù)傷口，不與傷口粘連，在傷口中可保留7d，減少更換次數(shù)；②德濕康（藻酸鹽），吸收滲液相當(dāng)于自身體重的17～20倍，形成凝膠覆蓋傷口，移除時(shí)不損傷傷口；溶解壞死組織，促進(jìn)自溶清創(chuàng)，順應(yīng)傷口輪廓；有效控制滲液延長(zhǎng)更換敷料的時(shí)間；與滲液接觸后發(fā)生Na-Ca離子交換，Ca離子釋放到創(chuàng)面參與止血；還可吸收并將深層的細(xì)菌和細(xì)胞殘屑緊鎖在凝膠內(nèi)達(dá)到有效并快速清創(chuàng)的作用[11]；③德濕銀：它具有廣譜抗菌功能，30min快速殺滅細(xì)菌，控制細(xì)菌生長(zhǎng)，改善傷口炎癥、感染癥狀，殺菌效力保持3～7d；④易孚（重組人表皮生長(zhǎng)因子rhEGF）：是一種多肽類細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過(guò)程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，可加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，可與泡沫、薄膜敷料合用；⑤德濕膚：有極高的吸收性能，垂直吸收滲液，吸收后將滲液鎖定在傷口大小的泡沫內(nèi)，能夠在吸附分泌物的同時(shí)保持創(chuàng)面的濕潤(rùn) ，防止粘連。本觀察常與水凝膠或易孚合用效果良好；⑥德濕可：它能吸收少量滲液，內(nèi)層形成凝膠保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng)；當(dāng)水膠體變白變軟發(fā)泡時(shí)給予更換，使用期間密切觀察傷口周圍皮膚若有浸漬，應(yīng)立即停用改為泡沫敷料。這些敷料對(duì)Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的清創(chuàng)、保持傷口濕潤(rùn)、促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng)各個(gè)階段都起著決定性的作用。

3.3傷口干性愈合的弊端 傳統(tǒng)的壓瘡治療以干性愈合為主。濕性愈合理論的臨床應(yīng)用在我國(guó)醫(yī)療界尚存爭(zhēng)議[12]。2004年賴少燕等報(bào)道；Ⅲ期壓瘡采取聚維酮涂于創(chuàng)面1mm，暴露療法換藥，1次/2h，Ⅳ期壓瘡?fù)?mm敷料包扎，換藥，2次/d。但是傳統(tǒng)傷口干性愈合創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞爬行；且生物活性物質(zhì)丟失；敷料與創(chuàng)面新生組織相連，更換時(shí)造成2次損傷創(chuàng)及疼痛；更換頻繁，創(chuàng)面局部溫度下降，細(xì)胞分裂增殖速度減慢；創(chuàng)面與外界無(wú)屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)增多。而濕性創(chuàng)面可保護(hù)肉芽顆粒；不易形成痂皮，減少疤痕；細(xì)胞只會(huì)游泳不會(huì)飛，濕性環(huán)境有助于細(xì)胞增殖分化和移位，加快愈合；避免神經(jīng)末梢暴露于空氣中，減少疼痛。近年來(lái)，美國(guó)、日本等國(guó)家應(yīng)用濕性愈合理論治療壓瘡等創(chuàng)面取得了良好的效果[13]。這給慢性傷口、壓瘡傷口的患者帶來(lái)了福音。本組難愈性Ⅲ、Ⅳ期壓瘡已不再使用手術(shù)室清創(chuàng)、帶苐皮瓣轉(zhuǎn)位、植皮等傳統(tǒng)方法治療。均使用濕性愈合理論及新型封閉敷料完全治愈。使用濕性敷料符合成本效益原則[14]；據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用濕性愈合治療各期壓瘡的換藥費(fèi)用與以往傳統(tǒng)治療的費(fèi)用相當(dāng)[6]。減少換藥次數(shù)，節(jié)約了護(hù)理人力資源?？s短壓瘡療程，反而降低了治療費(fèi)用，達(dá)到治療的理想效果，進(jìn)而減少患者痛苦，減輕患者家庭、社會(huì)的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院的資源耗費(fèi)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelization of superfi cial wounds in the skin of the young domestic pig[J].Nature，1962，193（8）：293-294.

[2]廖燈彬，王琴，寧寧.從無(wú)到有到專業(yè)、中國(guó)內(nèi)地傷口護(hù)理的發(fā)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29（9）：1601-1602.

[3]Schwarts Re，Reys M，Kood ie L，et al. Multipotent adult progen itorcells from bonem arrow diffentiate in to function alhepatocyte-l ikecells [J]. J Clin Invest， 2002， 109（ 10） ： 1291-1302.

[4]Eriksson E，Vranckx J. Wetwound healing： fromlaboratory to patien ts to gene therapy[J] . Am J surg，2004，188 （1A Supp le）：36-41.

[5]Brett DW. A review of Moisture-Contro IDressings in wound Care[J].Journal of woind， Ostomy Continence Nursing.2006，33（Suppl 6）：S3-S8.

[6]劉燕平，趙超男，周淑青，等.應(yīng)用濕性愈合療法治療壓瘡中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐[J].2003，9（10）：621-622.

[7]胡愛(ài)玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010，10：17.

[8]蔣其霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2005，5：53-54.

[9]Keryln C. Wound care manualD. Osboene Park[M].5th Edition.Westrm Australia： The Silver Chain Foundation，2005：45-55，82-93.

[10]陶嵐，李銳.應(yīng)用水膠體敷料預(yù)防和治療壓瘡療效觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，32（4）：295.

[11]Puma SK，Babu M，Colleen based dressinss；a nwiew[J].Bums，2000，26（1）：54.

[12]賴少燕，侯明菊，馬連英，等.聚維酮碘治療老年糖尿病壓瘡療效探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（23）：21-22.

[13]馮 玉，王 艷，蔣運(yùn)蘭.濕性愈合理念在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，（2）：7-8.

[14]張曉琳，蔡鑫，丁秀紅.濕性愈合治療壓瘡患者的療效觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（27）：300-301.編輯/馮焱