摘要：目的 比較CBCT法與傳統(tǒng)X線片法對牙隱裂的診斷效果。方法 選擇208例牙隱裂患者，均分別同期進行CBCT掃描和X線投照，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果比較二種方法對隱裂牙的檢出率。結(jié)果 兩種方法均可對患牙有一定的檢出效果，但二者的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 CBCT對牙隱裂的檢出率高于X線片法。

關(guān)鍵詞：CBCT法；X線片法；牙隱裂

牙隱裂（cracked tooth）是指裂紋從咬合面向根方擴展，但是沒有將牙齒分成兩份。裂紋常位于牙齒中央向近遠中方向延伸，可能累及一個或兩個邊緣嵴，若深入到牙本質(zhì)，則是引起咬合痛、冷熱刺激痛的原因之一。隨著其發(fā)展會波及牙髓和牙周組織[1]，引起牙髓及根尖周病變，除此之外，若牙齒表面的裂紋延伸到冠部牙本質(zhì)或根部牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)時，再加以外力則可能導(dǎo)致成年人牙齒劈裂從而喪失。在一些發(fā)展中國家，牙隱裂已經(jīng)成為繼齲病和牙周病之后導(dǎo)致牙齒缺失的第三大因素[2]。

口腔錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）是一種新型口腔三維數(shù)字成像技術(shù)，它利用錐形的X線束360度對掃描區(qū)域旋轉(zhuǎn)投照，將一系列圖像經(jīng)過計算機的處理，得到牙及相關(guān)頜骨三維的立體影像，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于口腔臨床及研究中。它具有影像清晰度高，掃描速度快，輻射劑量低[3]，價格低廉等優(yōu)點，在口腔臨床與科研中應(yīng)用頗多[4，5]。目前國內(nèi)外對CBCT應(yīng)用于隱裂牙的診斷價值的研究少有報道。故本課題旨在研究CBCT相較傳統(tǒng)的X線片法是否能有效提高隱裂牙的診斷率。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013 年1 月～12月因牙痛、咬合不適或疼痛在我院牙體牙髓科就診的患者208例，排除外傷、齲壞、磨耗、咬合創(chuàng)傷等其他原因，診斷為牙隱裂的患牙218顆。其中男性患者154例，女性患者64例，年齡范圍為21～82歲。收集該218顆患牙的臨床資料及影像學(xué)資料，其中臨床資料包括：主訴、現(xiàn)病史、家族史、叩診、視診、探診、冷熱刺激、咬診等，影像學(xué)資料包括分角線技術(shù)投照的根尖X線片和CBCT 影像。

1.2圖像采集、分析 X 線根尖片拍攝條件：用PLANMECA 型牙片機（PLANMECA 公司，芬蘭）采用分角線投照技術(shù)進行拍攝，攝片條件為70kV，7.0mA；觀片燈下閱片。

牙隱裂的X 線片診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患牙可見硬骨板部分增厚，牙槽骨密度增高，骨小梁增粗[6]；牙冠部分或牙根部分有不同程度的低密度裂紋。

CBCT 拍攝條件：使用卡瓦錐形束CT系統(tǒng)（KaVo 3D exame，德國）進行掃描，掃描范圍包括上、下頜牙列，采用平板探測器獲得影像，掃描視野為80mm×140mm，管電壓120kV，管電流7mA。360。旋轉(zhuǎn)投照，層厚0.25mm，層間距0.25mm，進行連續(xù)容積掃描。以容積中心為基點360。重建MPR。以患牙為中心，在矢狀、橫斷、冠狀三個不同平面觀察裂紋，并利用MPR技術(shù)獲得與牙合面垂直的斜冠/矢狀面圖像及與牙合面平行的橫斷面圖像。通過上述重建方法，判斷有無牙隱裂及隱裂的程度，全面分析裂紋的位置、深度、范圍。

cBcT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察矢狀、橫斷、冠狀三個不同平面影像，至少連續(xù)2個層面上可見明顯的低密度線狀裂紋影，越過邊緣嵴，牙釉質(zhì)局部中斷、不連續(xù)或低密度裂紋延伸至牙本質(zhì)。

所有影像學(xué)資料由一位經(jīng)培訓(xùn)有經(jīng)驗的牙體牙髓科主治醫(yī)生、一位口腔影像技師依照以上影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對根尖X 線片及CBCT 圖像分別進行判讀。

1.3.統(tǒng)計分析 記錄根尖X線片、CBCT診斷結(jié)果。采用SPSS17.0 軟件包進行檢出率的統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié) 果

觀察者根據(jù)CBCT及X線片的檢查結(jié)果比較見表1，兩組數(shù)值經(jīng)過χ2檢驗，差異有顯著性差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3討 論

3.1牙隱裂的臨床表現(xiàn)及診斷方法 牙隱裂以第一磨牙最為好發(fā)，其次是第二磨牙和前磨牙，隱裂紋多位于咬合面，常與牙齒的發(fā)育溝重疊并跨過一邊或兩邊的邊緣嵴，因此較難被發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)生常常結(jié)合患者的臨床癥狀加以判斷，但隱裂牙的臨床表現(xiàn)多種多樣，其癥狀主要與裂紋深度和范圍有關(guān)，輕者咬合不適、有輕微的叩痛、遇冷熱或酸甜刺激有一過性的敏感，咀嚼軟性食物無明顯異常，咀嚼粗糙的或硬性食物則會出現(xiàn)輕微、模糊的間歇性疼痛，過后立即緩解，這種特有的硬物咀嚼痛是牙隱裂的一個重要指征；較重者裂紋達到牙本質(zhì)層甚至到達牙髓，則可能出現(xiàn)尖銳而短暫的疼痛[7，8]，誘發(fā)牙髓炎甚至根尖周炎；當(dāng)咀嚼力量過大導(dǎo)致裂縫擴大時則可能出現(xiàn)突發(fā)的瞬時劇烈疼痛，甚至直接出現(xiàn)牙折的可能。所以，若臨床上出現(xiàn)上述癥狀而又未能發(fā)現(xiàn)較深的齲洞或牙周袋，且牙合面無明顯磨耗時，應(yīng)考慮牙隱裂的存在。

由于隱裂牙裂紋多隱蔽，癥狀表現(xiàn)不典型，因此在臨床上診斷有一定的難度，我們通常采用的方法有咬合法、染色法、透照法、X線片法[9]等進行輔助診斷，但均具有一定的局限性。進一步確定隱裂紋深度及范圍的方法更是少之又少，目前較為推崇的方法是根管顯微鏡+染色法，但此法須借助高速渦輪鉆，磨除一定量裂紋處的牙體組織，直至顯微鏡下裂紋著色消失方可觀察到隱紋的長度和深度[10，11]。此方法雖然可以明確診斷，但磨除了較多的牙體組織，有背于我們保存牙體的原則，因此常常為患者和醫(yī)生所不能接受。CBCT用于隱裂牙診斷的研究目前還比較少見，但仍有少量的學(xué)者的研究表明CBCT能較好的對隱裂牙做出診斷[6]。

3.2CBCT與傳統(tǒng)X線片對診斷牙隱裂的比較 通過對208例患者的218顆隱裂牙進行兩項檢查的結(jié)果我們可以看出CBCT對于牙隱裂的診斷較X線片有一定的優(yōu)勢，分析其原因在于傳統(tǒng)X線片遵循平行投照技術(shù)，只能在二維的平面內(nèi)發(fā)生X光片上的影像表達，同一維度的影像則相互重疊，因此，若裂紋是近遠中向走向，那么其由于與膠片表面平行故不能被顯示出來，頰舌向的隱裂紋也只有在與X線中心射線一致或平行時才能在X線片上有所表達，若裂紋與中心線的角度大于正負（15～20°），則很難觀察到折裂線[12]。CBCT是錐形X線束對投照事物360°的旋轉(zhuǎn)照射，因此其照射的是三維立體的圖像，并且可將獲得的容積數(shù)據(jù)數(shù)字化處理后重組成各個斷層的影像[13]。因此，不管是近遠中向的、頰舌向、或者是多方向的裂紋均能通過CBCT的各個斷面影像發(fā)現(xiàn)其走向、深度、范圍。且本實驗的樣本量較大，可靠性較高。

3.3CBCT在牙體牙髓疾病中的應(yīng)用 CBCT是一種新型的X線成像系統(tǒng)，通過不到1min的掃描過程即可獲得投照部位的三維影像及任何一個方向的二維影像，且分辨率較高、圖像質(zhì)量清晰。目前在牙體牙髓疾病中應(yīng)用廣泛，能幫助我們正確判斷根管數(shù)目、觀察牙根吸收的情況、對根管治療術(shù)質(zhì)量進行評價、對牙根折根裂達到正確的診斷、觀察根管側(cè)壁穿孔的位置及預(yù)后、根尖囊腫及根尖肉芽腫的鑒別、牙髓病治療失敗的原因分析等。CBCT像是我們在X線片的基礎(chǔ)上多了一只放射眼，讓我們更進一步地了解牙體組織、根管系統(tǒng)、骨組織的多種病變，對疾病的診斷、預(yù)后、治療方案的設(shè)計提供了更好的辦法。

本研究中收集的208例患者的218例患牙，通過對CBCT和X線片的影像學(xué)表現(xiàn)的對比可以發(fā)現(xiàn)，CBCT較X 線片在對牙隱裂的診斷上表現(xiàn)出更高的檢出率，因此，我們認為CBCT對牙隱裂有較高的診斷價值。

參考文獻：

[1]Ellis SG.Inconplete tooth fracture-proposal for a nes definition[J].Br Dent J，2001，190（8）：424-428.

[2]陳宇，林正梅.牙隱裂的臨床研究[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，3（36）：355-357

[3]王艷，李均，陳兆學(xué)等.CBCT在口腔三維成像中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2013，30（2）：4008-4011

[4]Madani ZS，Simdar N，Moudi E，et al.CBCT Evaluation of the Root Canal Filling Removal Using D-RaCe.ProTaper Retreatment Kit and Hand Files in curved canals[J].Iranian endodontic journal，2015，10（1）：69-74.

[5]Parsa A，Ibrahim N，Hassan B，et al.Bone quality evaluation at dental implant site using mulitislice CT，micro-CT，and cone beam CT[J].Clinical oral implants research，2015，26（1）：e1-7.

[6]賈志軍.牙隱裂的臨床診斷及綜合治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，7（7）：27-28

[7]Banerji S，Mehta SB，Kamran T，et al.A multi-centred clinical audit to describe the dfficacy of direct supra-coronal splinting--a minimally invasive approach to the management of cracked tooth syndrome[J].Journal of dentistry，2014，42（7）：862-871.

[8] Seo DG，Yi YA，Shi SJ，et al.Analysis of factors associated with cracked teeth[J].J Endod，2012 ，38（3）：288-292.

[9]薛文婧，王翔宇，孫克勤.牙隱裂的病因分析及診療研究進展[J].中國藥物與臨床，2014，7（14）：924-927

[10]胡海波，劉加榮，張漢東.手術(shù)顯微鏡在隱裂牙診斷和治療中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，7（26）：410-412

[11]劉勇，張皚峰，韓培彥.顯微超聲技術(shù)在隱裂牙治療中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（11）：699-700

[12]Ingle JI，Bakland LK.End odontics.4th ed[M].Baltimore：Williams and Wilkins，1994：465-523

[13]楊雪.口腔頜面錐形束CT（CBCT）應(yīng)用指南的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，27（5）：291-294編輯/馮焱