摘要：醫(yī)院通過等級(jí)復(fù)審，對病案室進(jìn)行了完善管理制度，合理配置管理人員，改善軟硬件條件，采取建立病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查，病區(qū)間環(huán)評，利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)形成環(huán)節(jié)和終末病案質(zhì)量閉環(huán)監(jiān)控體系，提高病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病案管理制度化和規(guī)范化。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級(jí)復(fù)審；病案管理；病案質(zhì)量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所軍隊(duì)三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審，在迎接醫(yī)院等級(jí)復(fù)審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進(jìn)了工作做法，提高了病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，使醫(yī)院病案質(zhì)量達(dá)到了規(guī)定的水準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級(jí)醫(yī)院評審?，F(xiàn)將體會(huì)概述如下：

1對照評審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件

1.1修訂并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復(fù)印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責(zé)等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時(shí)明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項(xiàng)工作。

1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質(zhì) 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質(zhì)控組有2名退休老專家，存在嚴(yán)重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領(lǐng)導(dǎo)給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質(zhì)控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協(xié)會(huì)組織的各類學(xué)習(xí)班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認(rèn)真準(zhǔn)確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時(shí)病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學(xué)講座，通過不同途徑獲得新知識(shí)，新理論，新技術(shù)，完善自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質(zhì)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

1.3改善硬件設(shè)施，加強(qiáng)物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊(duì)醫(yī)院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實(shí)施，曾經(jīng)在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實(shí)意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫(yī)院重新擴(kuò)建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購置了空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標(biāo)準(zhǔn)化。隨著病案服務(wù)范圍的擴(kuò)大，為增加服務(wù)效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺(tái)微機(jī)，使病案管理計(jì)算機(jī)化，實(shí)現(xiàn)全院信息聯(lián)網(wǎng)與資料共享，從而對全院醫(yī)療、教學(xué)、科研起著快速、高效的作用。

2以復(fù)審為契機(jī)，抓出院病案歸檔率、病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案質(zhì)量提高

2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)量監(jiān)控、歸檔能否按時(shí)完成；也關(guān)系到有關(guān)國家統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)能否及時(shí)上報(bào)；更關(guān)系到患者復(fù)印病案、醫(yī)保費(fèi)用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時(shí)提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉(zhuǎn)院患者病案應(yīng)當(dāng)于患者出院、轉(zhuǎn)院后的3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡患者的病案應(yīng)當(dāng)于患者死亡后的7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導(dǎo)致病案嚴(yán)重延期歸檔。醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際存在問題，主要采取了以經(jīng)濟(jì)處罰代替管理的辦法，每個(gè)月的5號(hào)由病案室統(tǒng)計(jì)并上報(bào)上一個(gè)月未按時(shí)歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經(jīng)濟(jì)處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時(shí)歸檔率達(dá)到了98%。

2.2實(shí)施病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質(zhì)量

2.2.1各病區(qū)自查 各個(gè)病區(qū)成立質(zhì)控小組，由科室主任、護(hù)士長和1名質(zhì)控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內(nèi)容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促或問責(zé)，確保每一份病案的質(zhì)量[3]。

2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場檢查和控制，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質(zhì)控組專家利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)對臨床科室醫(yī)生的運(yùn)行病案進(jìn)行檢查。重點(diǎn)檢查各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)、規(guī)范，加強(qiáng)運(yùn)行病案的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時(shí)每月不定期抽取各病區(qū)運(yùn)行和終末病案各10份，由各病區(qū)質(zhì)控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運(yùn)行病案和終末病案進(jìn)行抽查，每月收集統(tǒng)計(jì)質(zhì)控檢查結(jié)果，并形成書面文字材料向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。其結(jié)果納入個(gè)人及科室的常規(guī)績效考評，通過每月的質(zhì)量管理通報(bào)和質(zhì)控員會(huì)議，落實(shí)和促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。

2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質(zhì)控人員再檢查。檢查病案首頁各項(xiàng)填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對應(yīng)各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單是否缺項(xiàng)以及護(hù)理文書是否有缺陷；檢查及檢驗(yàn)有醫(yī)囑及收費(fèi)而又無相應(yīng)的檢查及檢驗(yàn)報(bào)告等。對歸檔病案一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補(bǔ)充書寫，做到所有缺陷項(xiàng)目基本消滅在歸檔之前。

總之，醫(yī)院的等級(jí)評審是促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)與自身發(fā)展。醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一是醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。因此，我院在院領(lǐng)導(dǎo)和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強(qiáng)病案管理意識(shí)，從思想上、行動(dòng)上認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量達(dá)到了評審要求，促進(jìn)了病案管理的全面發(fā)展。

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編輯/肖慧