摘要：目前，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)在世界各地差異很大，且多不完善，國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教育起步晚，重視程度不夠，導(dǎo)致其教學(xué)至今仍有很多不合理之處。本研究即通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的分析提出了加強(qiáng)思想重視程度、增加理論教學(xué)時(shí)數(shù)、設(shè)置實(shí)習(xí)教學(xué)和探索多種教學(xué)手段結(jié)合等加強(qiáng)精神醫(yī)學(xué)教學(xué)的改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞：精神醫(yī)學(xué)；PBL；案例分析；角色扮演

目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學(xué)（包括精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等）教育的錯(cuò)位有關(guān)。精神醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅涉及到本學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的傳授，還要結(jié)合其它醫(yī)學(xué)課程來講授（如相關(guān)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)等）。同時(shí)鑒于精神疾病的復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加復(fù)雜。雖然國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學(xué)院校的精神病學(xué)教學(xué)相比尚存在一定的差距，主要體現(xiàn)在開展理論課程的教學(xué)學(xué)年、教學(xué)課時(shí)、教學(xué)模式以及見習(xí)實(shí)習(xí)的教學(xué)課時(shí)、教學(xué)模式等。本文通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

1精神醫(yī)學(xué)教學(xué)課程特點(diǎn)

1.1精神醫(yī)學(xué)具有一般臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn) 和其它醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)也講求疾病的癥狀認(rèn)識、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)，精神活動(dòng)與大腦有著密切關(guān)系。很多精神疾病需要生物學(xué)治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)思路與其它臨床學(xué)科有共同之處。

1.2精神醫(yī)學(xué)的學(xué)科聯(lián)系更加廣泛 精神醫(yī)學(xué)除了與其它臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科有密切聯(lián)系外，還與各種心理學(xué)的分支學(xué)科密不可分。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關(guān)懷，在精神醫(yī)學(xué)上更加如此，因此精神醫(yī)學(xué)與人文學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)等聯(lián)系更加廣泛。同時(shí)與司法上的聯(lián)系也隨著社會問題的被重視而受到關(guān)注。

1.3精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方式受限 精神疾病具有抽象的特點(diǎn)，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達(dá)，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例緊缺，大部分院校使用的教學(xué)錄像還是幾十年前的作品。學(xué)生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。

1.4精神病學(xué)的不受重視（國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學(xué)或精神科都被認(rèn)為是\"小科\"）使得學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度受到影響，難以提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)動(dòng)力下降，很多學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)只是為了得到學(xué)分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加困難，要取得好的教學(xué)成果較為困難。

2目前國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

2.1日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)本科六年制，在第四學(xué)年中設(shè)置精神病學(xué)課程。其中精神病學(xué)的理論大課共有16次課，90 min/次，共24 h。課程要在1個(gè)月內(nèi)集中完成。第5年時(shí)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生以 4人為一組 ，開展床邊實(shí)習(xí) ，以1w為限。在此期間中 ，主要是體驗(yàn)精神科醫(yī)療加深學(xué)生對精神疾病的認(rèn)識。第6年 ，開展4個(gè)月精神科實(shí)習(xí)，一般2～4人一組，學(xué)生參加到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個(gè)小型團(tuán)體，連續(xù)開展1個(gè)月的床邊實(shí)習(xí)研修[2]。

2.2英國皇家精神學(xué)院精神科本科階段課程設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)間也多于我國，如牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系的見習(xí)實(shí)習(xí)課程共有8 w，安排在第5年。一般成人精神科的4 w見習(xí)，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4 w的見習(xí)[3]。

2.3中國香港地區(qū)精神病學(xué)教學(xué)延續(xù)了英國的模式，如香港中文大學(xué)六年制臨床醫(yī)學(xué)本科階段精神病學(xué)理論教學(xué)達(dá)38.25 學(xué)時(shí)，見習(xí)教學(xué)達(dá) 89 學(xué)時(shí)，共計(jì)127.25 學(xué)時(shí)。精神病學(xué)教學(xué)安排在本科第四學(xué)年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增加了許多。89個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)又分為 7 次教學(xué)查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個(gè)別輔導(dǎo)；在整個(gè)精神病學(xué)教學(xué)期間， 學(xué)生只學(xué)習(xí)一門課程，在沒有安排的其它時(shí)間， 學(xué)生也要求到病房學(xué)習(xí)[4-5]。

2.4中國醫(yī)科大學(xué)孫寶志[6]對比了中國和美國的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置情況，其中精神病學(xué)也有差異，尤其在實(shí)習(xí)教學(xué)方面，美國有106所院校安排精神病學(xué)實(shí)習(xí)課程，平均時(shí)間約6.2 w，而中國只有2所院校有精神病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，平均只有2 w左右?？梢娭辽僭趯?shí)習(xí)教學(xué)方面，中美有巨大的差別。

3目前國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革的現(xiàn)狀

3.1問題啟發(fā)式教學(xué)（problem-based learning，PBL）。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，將學(xué)習(xí)與環(huán)境、實(shí)際問題緊密結(jié)合，通過設(shè)計(jì)問題或任務(wù)，使學(xué)生投入其中，通過學(xué)生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學(xué)方法中，學(xué)生為主，教師為輔，學(xué)生課前并未接受過相關(guān)知識的培訓(xùn)或講解，其必須發(fā)揮自主學(xué)習(xí)的積極性，通過不斷思考、查閱文獻(xiàn)資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。這種方法充分發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。教師雖然不是學(xué)習(xí)的主體，但對教師素質(zhì)和教學(xué)技巧的要求卻很高，除了設(shè)計(jì)合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學(xué)科知識及相關(guān)學(xué)科知識，并且具備良好的控制課堂節(jié)奏、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)等技巧。對于精神醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)來說，這一教學(xué)方法較大地提高了教學(xué)效果[7-8]。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，各位老師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，因此對學(xué)科及相關(guān)知識掌握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進(jìn)，這就使得PBL這種需要小組討論的教學(xué)方式難以很好的進(jìn)行，預(yù)計(jì)無法完全發(fā)揮這種學(xué)習(xí)方法的最高效率。

3.2案例分析教學(xué)法[10] 醫(yī)學(xué)是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學(xué)習(xí)效果。這一方法與上述PBL教學(xué)法的問題引導(dǎo)方式不同，案例分析法是在學(xué)生掌握一定的學(xué)科知識的基礎(chǔ)上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學(xué)生對所學(xué)過的理論知識進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，從而更加融會貫通，這一教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)課程中已被廣泛使用，尤其在見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中。對于精神醫(yī)學(xué)教學(xué)，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復(fù)雜性以及主觀性、經(jīng)驗(yàn)性診斷的特點(diǎn)，如果只是課堂講授，學(xué)生永遠(yuǎn)無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學(xué)生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)驗(yàn)和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫(yī)學(xué)來說，其缺點(diǎn)主要在于精神疾病多設(shè)計(jì)患者隱私，即使是教學(xué)醫(yī)院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。

3.3角色扮演（情景模擬）法[11] 與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時(shí)，部分教師采用角色扮演法進(jìn)行教學(xué)。在精神醫(yī)學(xué)教學(xué)中也時(shí)有被采用。這種方法是在課前由教師設(shè)計(jì)各種場景，在與參加角色扮演的同學(xué)進(jìn)行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學(xué)生分別扮演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模擬臨床實(shí)際就診程序，從而使學(xué)生親臨其境般運(yùn)用所學(xué)知識解決問題。這一方法在精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學(xué)生對學(xué)科知識融會貫通。這種教學(xué)法不但調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與性，提高了實(shí)際操作能力，同時(shí)訓(xùn)練了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計(jì)和執(zhí)行，不足之處在于角色扮演與真實(shí)案例仍有一定差距，需要學(xué)生在以后的工作和學(xué)習(xí)中去調(diào)整。

3.4遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué) 這種教學(xué)往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行教學(xué)。這一方式改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，離開了課堂，學(xué)生與教師不需要面對面教授。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的強(qiáng)大使得學(xué)習(xí)變得容易。但其缺點(diǎn)也顯而易見：首先，無法保證學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)積極性；其次，學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之見缺少面對面的交流，對于人際關(guān)系、相互合作能力的培養(yǎng)欠缺。目前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為繁雜，版權(quán)的問題也影響了其共享性。因此，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程教育的發(fā)展仍處于起步階段。

3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學(xué)法 這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包括PPT、圖片、視頻、動(dòng)畫等技術(shù)手段進(jìn)行教學(xué)，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達(dá)的觀點(diǎn)通過多媒體技術(shù)形象地表達(dá)出來。部分教學(xué)通過網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的形式，加強(qiáng)了教師與學(xué)生之間的交流，一定程度上增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。但這些充其量只能說是教學(xué)手段的豐富，而非教學(xué)方式的改革。這是在精神醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動(dòng)使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，而是各自為政。也有部分學(xué)校的教學(xué)流于表面，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學(xué)的根本目的--使學(xué)生掌握科學(xué)知識。

4討論

19世紀(jì)末西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀(jì)初北京、上海等一些城市的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置了精神病學(xué)課程。20世紀(jì)50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對精神病學(xué)教學(xué)的內(nèi)容和時(shí)數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定（72 h），1980年以后衛(wèi)生部不再嚴(yán)格規(guī)定各門課的教學(xué)時(shí)數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅有20～30學(xué)時(shí)，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學(xué)、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)很少甚至根本沒有實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院。

理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)該是建筑在為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，究其根本就是能夠培養(yǎng)解決精神科常見病和多見病的醫(yī)學(xué)生；目前的矛盾就在于舊的精神病學(xué)教學(xué)不能滿足現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)的要求，培養(yǎng)的醫(yī)生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數(shù)通科醫(yī)生對抑郁癥的誤診），本世紀(jì)是腦科的世紀(jì)，表現(xiàn)在醫(yī)院就是神經(jīng)精神科的發(fā)展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發(fā)展最滯后的一門學(xué)科。作為醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)-精神醫(yī)學(xué)正面臨一個(gè)重大機(jī)遇，我們要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐，改革醫(yī)學(xué)教育，讓教育出來的學(xué)生能夠與時(shí)俱進(jìn)。

而目前國內(nèi)的精神病學(xué)教學(xué)很不完善，主要表現(xiàn)在：院校對精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)采取不重視甚至忽視的態(tài)度，有的院校精神病學(xué)甚至不是必修科目，由此學(xué)生對本課程的學(xué)習(xí)也表現(xiàn)得可有可無；教學(xué)時(shí)數(shù)的設(shè)置不合理，理論時(shí)數(shù)偏少，見習(xí)教學(xué)不到位，不少學(xué)校的精神病學(xué)見習(xí)常常很多學(xué)生缺席；實(shí)習(xí)教學(xué)欠缺，目前國內(nèi)只有少數(shù)學(xué)校安排了精神病學(xué)的實(shí)習(xí)課，時(shí)間又太短，這不僅與國外的精神病學(xué)教學(xué)有很大差異，根本上也忽視了精神病學(xué)的特殊性以及實(shí)踐教學(xué)的重要性。

由此我們建議，若要提高精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)水平，需要從以下幾個(gè)方面予以改進(jìn)：①國家相關(guān)部門以及醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)對本課程教學(xué)的重視，要清楚的認(rèn)識精神疾病的特點(diǎn)，疾病的影響力和發(fā)病現(xiàn)狀，要充分認(rèn)識精神醫(yī)學(xué)教育的重要性，如此才能制定合理的教學(xué)大綱和恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)學(xué)時(shí)分配。②提倡加強(qiáng)理論課學(xué)習(xí)：建議將精神醫(yī)學(xué)（包括但不限于精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)）的教學(xué)推廣到學(xué)校的所有臨床相關(guān)專業(yè)。將精神病學(xué)作為和內(nèi)科、外科、神經(jīng)科等所謂的\"大科\"同等位置上的二級學(xué)科對待。增加理論教學(xué)時(shí)數(shù)，爭取將常見病和多發(fā)病都讓學(xué)生有系統(tǒng)的了解，教學(xué)時(shí)數(shù)的的增加也有利于學(xué)生對精神疾病的正確的深刻的理解。③加強(qiáng)精神病學(xué)的實(shí)踐教學(xué)：目前雖然多數(shù)院校都安排精神病學(xué)的見習(xí)教學(xué)，但在時(shí)長和重視程度上與國外差異很大，需要提高。更重要的是要設(shè)置或增加精神病學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)，由于精神病學(xué)的特殊性，很多癥狀和疾病必須通過實(shí)例教學(xué)才能使學(xué)生在實(shí)踐中領(lǐng)會精神病學(xué)的特點(diǎn)和處理。因此需要提高實(shí)習(xí)教學(xué)的數(shù)量和質(zhì)量。目前我們認(rèn)為至少需要2 w，每日8學(xué)時(shí)的實(shí)習(xí)時(shí)間。④多種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用：如上所述，精神病學(xué)不僅需要理論，更需要在實(shí)踐中去學(xué)習(xí)，因此建議充分利用現(xiàn)代教育信息技術(shù)手段，采取多種手段聯(lián)合教學(xué)的方法。如角色扮演教學(xué)和問題啟發(fā)式教學(xué)（PBL）等，這樣在由于學(xué)科特殊性而無法通過實(shí)例教學(xué)的情況下也能通過互相的探討、啟發(fā)和學(xué)習(xí)而掌握相關(guān)的知識。

總之，精神病學(xué)的教學(xué)改革不是一朝一夕能夠完成的，需要各方面的協(xié)同努力并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]郝偉.精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，（6）：1-10.

[2]王祖承.日本九州大學(xué)精神病學(xué)教學(xué)計(jì)劃[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：61-62.

[3]郭曉云，王祖承.英國精神病學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：308-381.

[4]梁華君，潘集陽，馬萍等.粵港醫(yī)學(xué)本科教育中精神病學(xué)教學(xué)的比較研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索， 2008，7（4）：376-391.

[5]蔣良函，聞暉，沈瑜君，等.臺灣香港地區(qū)精神醫(yī)學(xué)教育簡介[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：189-190.

[6]孫寶志.中國與美國醫(yī)學(xué)課程詳細(xì)比較及重要借鑒[J].醫(yī)學(xué)教育，2002，8（4）：16-19.

[7]曹玉萍，張亞林.PBL教學(xué)在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（2）：147-148.

[8]王大文，戚昕.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，39（4）：479-483.

[9]Wang Zucheng， Guo Xiaoyun.The present situation of the teaching of psychiatry in England[J].Shanghai Archives of Psychiatry， 2009， 21（6）：380-381.

[10]Sun Zhenghai， Yan Fengwu.Application of case teaching method in clinical teaching of Psychiatry[J].Journal o f Qiqihar Medical College，2006，27（4）：464.

[11]曹玉萍，張亞林.角色扮演在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與體會[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（6）：632-633.

[12]趙俊強(qiáng)，白國強(qiáng)，戎華剛.精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中的作用和地位[J].臨床心身疾病雜志，2006，12（6）：458-459. 編輯/張燕