俞 斌，黃建明，禹寶慶，馮 旭，黃旗凱

后路椎間盤鏡治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥5年隨訪報(bào)告

俞 斌，黃建明，禹寶慶，馮 旭，黃旗凱

目的 探討經(jīng)椎間盤鏡手術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥的中遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。方法 對(duì)2004年6月～2009年5月在本院行后路椎間盤鏡髓核切除的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者進(jìn)行隨訪調(diào)查（n=98），分別于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、1年、5年對(duì)患者行Oswestry功能障礙指數(shù)（0swestrydisabilityindex，ODI）、疼痛視覺模擬量表（visual analoguescale，VAS）評(píng)分；按照MacNab評(píng)分法評(píng)定末次隨訪（5年）時(shí)手術(shù)療效，評(píng)價(jià)等級(jí)（優(yōu)、良、可、差）。

腰椎；椎間盤移位；內(nèi)窺鏡檢查；手術(shù)后并發(fā)癥

JSpinalSurg，2015，13（4）：219-222

椎間盤鏡（miroendoscopicdiskectomy，MED）于1997問世，脊柱外科醫(yī)生可以借助MED在較小的內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)行神經(jīng)根解壓。隨后，美國公司在MED基礎(chǔ)上推出了第二代椎間盤鏡內(nèi)窺鏡（microendoscopictubularretractorsystem，METRx），METRx在圖像質(zhì)量、器械類型和操作空間上都有明顯提高，目前已經(jīng)成為治療腰椎椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術(shù)方式之一。有報(bào)道顯示其近期臨床療效較好［1-2］，但中遠(yuǎn)期隨訪療效的文獻(xiàn)較少。本研究對(duì)在本院行MED手術(shù)治療的98例患者中遠(yuǎn)期隨訪情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年6月～2009年5月于本院行MED手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥并成功隨訪5年以上的患者資料98例，其中男57例，女41例，年齡28～67歲，平均40.1歲。術(shù)前臨床癥狀以單側(cè)坐骨神經(jīng)痛為主。癥狀分布：坐骨神經(jīng)痛 63例（64.3％）；下腰痛55例（56.1％）；鞍區(qū)感覺障礙15例（15.3％）。全部病例均有典型病史、癥狀及體征，經(jīng)非手術(shù)治療＞3個(gè)月無好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作，按診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腰椎椎間盤突出癥，并經(jīng)MRI檢查證實(shí)。其中L3/L420例，L4/L543例，L5/S135例。排除先前腰部手術(shù)、合并椎間狹窄、脊椎滑脫、椎體壓縮性骨折病例。

1.2 手術(shù)方法

運(yùn)用METRx第2代后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)，全麻下，取俯臥位，于弧形腰托架上，腹部懸空［3］。常規(guī)消毒鋪巾，用穿刺導(dǎo)針在椎板間隙處穿刺，再用C形臂X線機(jī)確認(rèn)腰椎間隙。在穿刺針處作直徑為1.5～2.0cm切口，用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，建立工作通道，在椎板間開窗，暴露硬膜和受壓神經(jīng)根，顯露并切開后縱韌帶和纖維環(huán)，取出突出的髓核。用雙極電凝或明膠海綿球止血。探查神經(jīng)根管。常規(guī)沖洗止血，注入10mg地塞米松于受壓迫神經(jīng)根周圍。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)98例患者術(shù)后3個(gè)月、1年、5年進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)（0swestrydisabilityindex，ODI）［4］、疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）［5］評(píng)定（下腰痛和下肢根性痛程度），并且按照MacNab［6］評(píng)分法評(píng)定末次隨訪時(shí)的手術(shù)療效、評(píng)價(jià)等級(jí)（優(yōu)、良、可、差）。記錄并發(fā)癥與復(fù)發(fā)患者數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，ODI、VAS評(píng)分均以ˉx±s表示，對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年、5年ODI和VAS評(píng)分均采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后體征

術(shù)前患肢直腿抬高試驗(yàn)陣性98例（100％），感覺障礙73例（74.5％），運(yùn)動(dòng)障礙78例（79.6％）；末次隨訪（5年）直腿抬高試驗(yàn)陣性13例（13.3％），感覺障礙20例（20.4％），運(yùn)動(dòng)障礙10例（10.2％）。

2.2 ODI及VAS評(píng)分

ODI評(píng)分術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前下腰痛及下肢根性痛VAS評(píng)分與術(shù)后各時(shí)期比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具體見表1。

2.3 并發(fā)癥與再手術(shù)

術(shù)中并發(fā)癥3例，為硬脊膜撕裂；術(shù)后并發(fā)癥L5神經(jīng)根支配區(qū)麻木2例，L4神經(jīng)根支配區(qū)麻木1例；隨訪患者中再手術(shù)患者5例，其中3例為周圍神經(jīng)根纖維化，另2例為相鄰椎間盤髓核突出。按照MacNab評(píng)分法，本研究組優(yōu)70例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率90.8％（89/98）。

表1 術(shù)前、術(shù)后ODI、VAS評(píng)分Tab.1 ODIandVASscoresatpreoperativeandpostoperative

3 討論

腰椎椎間盤突出癥首選治療方法仍是非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療＞3個(gè)月效果不佳者，可以考慮手術(shù)治療。目前手術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥有很好的療效，手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。MED屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，其具有手術(shù)視野清晰、切口小、出血少、組織損傷輕、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 療效分析

目前關(guān)于傳統(tǒng)開放手術(shù)療效的文獻(xiàn)報(bào)道較多，其滿意率＞75％［2，7］。本研究對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后的主要體征做了簡(jiǎn)要的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年大多數(shù)患者運(yùn)動(dòng)、感覺障礙有較明顯的恢復(fù)，但仍有患者殘留一些障礙，可能是椎間盤退變進(jìn)展或相鄰節(jié)段退變所致。比較術(shù)前和術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)下腰痛及根性疼痛VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。這些數(shù)據(jù)說明盡管隨著年齡的增加，椎間盤退變不斷進(jìn)展，可能引起新的腰背痛及下肢痛，但MED手術(shù)在神經(jīng)根解壓的效果仍是顯著的。ODI在術(shù)后3個(gè)月下降（56.5±14.6）％，1年時(shí)下降（60.2±16.7）％，5年時(shí)下降（57.7± 15.2）％，根據(jù)美國FDA（foodanddrugadministration）評(píng)分建議，ODI下降＞15％被認(rèn)為有臨床意義［8］；本研究隨訪報(bào)告的ODI改善率與文獻(xiàn)［2，9］報(bào)道的相似，說明MED手術(shù)具有良好的中遠(yuǎn)期療效。按MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)70例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率90.8％，在文獻(xiàn)［10］報(bào)道的90％～95％范圍內(nèi)，但處于下極，這需要考慮到本研究隨訪的年限較長(zhǎng)，期間不乏有復(fù)發(fā)和椎間盤退變進(jìn)展的患者。有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期隨訪中有10％～24％的椎間盤突出癥手術(shù)患者需要再手術(shù)［11-13］，并且MED手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)再手術(shù)率相當(dāng)［14］；本組隨訪患者中再手術(shù)率為5％，低于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)開放手術(shù)的再手術(shù)率［11-13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)患者再手術(shù)發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)［12，15］，本組隨訪患者中4例再手術(shù)患者發(fā)生在1年內(nèi)（平均8個(gè)月），1例為18個(gè)月。綜上所述，在中長(zhǎng)期隨訪中MED手術(shù)具有較好的臨床療效，較低的并發(fā)癥，并且其再手術(shù)率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。

3.2 MED手術(shù)并發(fā)癥

MED手術(shù)目前主要并發(fā)癥有感染、硬脊膜撕裂伴腦脊液漏和椎間盤突出復(fù)發(fā)。早期手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)椎間小關(guān)節(jié)骨折、髓核遺漏等并發(fā)癥，目前已少見。當(dāng)前手術(shù)中最常見的并發(fā)癥是硬脊膜損傷，并由此導(dǎo)致的腦脊液漏，其發(fā)生率為1％～10％［16-17］。引起腦脊液漏的主要原因如下：①M(fèi)ED手術(shù)視野較小缺乏立體感，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)很重要；②單側(cè)入路行雙側(cè)解壓；③手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，由于癱痕組織的形成，硬脊膜與周圍組織更容易形成粘連。腦脊液持續(xù)漏出會(huì)引起低顱壓綜合征，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、背痛，頭部抬高時(shí)頭痛加重，可適當(dāng)增加輸液量，加用少量白蛋白或小劑量糖皮質(zhì)激素。術(shù)中硬脊膜破裂處理：①對(duì)于小的硬脊膜撕裂，腦脊液較少溢出的可以密切觀察，不作處理或者用自身脂肪組織加蓋；②腦脊液漏出較多時(shí)，可嘗試用腦棉壓迫裂口，神經(jīng)拉鉤使用時(shí)需輕柔，同時(shí)避免吸引器直對(duì)裂口處吸引，另外可采取頭低腳高位，減小腦脊液壓力；③對(duì)于撕裂口較大，腦脊液漏出較多的患者，往往會(huì)影響手術(shù)視野，常需另行開放切口，行腦脊膜修補(bǔ)術(shù)。本次隨訪患者中硬脊膜撕裂患者3例，2例為輕微撕裂，由于MED手術(shù)在鏡下操作，屏幕顯示為其放大后的影像，故易于早期發(fā)現(xiàn)小的硬膜囊撕裂口，由于破口較小，鏡下縫合困難，故未做特殊處理；1例因粘連較重，引起腦脊膜撕裂、腦脊液漏出，術(shù)中立即開放切口，行硬脊膜修補(bǔ)，并加以甲基強(qiáng)的松龍20mg沖擊，嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜及皮膚，不做負(fù)壓引流；在術(shù)后行頭低腳高體位，降低腦脊液壓力；同時(shí)加壓包扎傷口，抗生素預(yù)防感染；患者術(shù)后恢復(fù)良好，擇期行開放手術(shù)切除突出椎間盤。此3例硬脊膜撕裂患者中2例發(fā)生在最初手術(shù)的20例患者中，這可能是MED手術(shù)具有一定的學(xué)習(xí)曲線的緣故；預(yù)防腦脊膜撕裂需術(shù)中細(xì)心、規(guī)范操作，并且由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

MED術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥主要為術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究復(fù)發(fā)患者5例。目前報(bào)道的椎間盤突出復(fù)發(fā)主要原因有：①術(shù)中髓核清除的不徹底，神經(jīng)根管減壓不徹底，術(shù)中造成節(jié)段穩(wěn)定性下降；②術(shù)后神經(jīng)根周圍癱痕形成，術(shù)后關(guān)節(jié)囊與黃韌帶增生肥厚，術(shù)后未進(jìn)行有效的腰背肌功能鍛煉。相對(duì)于開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)在有限的二維視野中不能進(jìn)行徹底的解壓和移除隱藏的碎骨片，當(dāng)游離碎片不在內(nèi)窺鏡的視野范圍時(shí)，很容易遺漏，導(dǎo)致解壓不充分［14］。這可能是再手術(shù)發(fā)生的一個(gè)重要原因，特別是在早期復(fù)發(fā)的患者中。復(fù)發(fā)的治療，既往認(rèn)為MED術(shù)后復(fù)發(fā)，由于癱痕形成、骨性標(biāo)志的丟失、硬脊膜和神經(jīng)根的粘連，易造成出血多、硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，采用MED將難以操作，采用開放性手術(shù)具有更好的暴露。然而，手術(shù)治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出目標(biāo)是充分減壓的同時(shí)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，加之MED手術(shù)過程中工作通道可以很好顯露第一次手術(shù)切除的椎間盤范圍的邊緣，暴露新鮮肉芽及癱痕組織，便于組織分離和椎間盤的切除，故MED仍是復(fù)發(fā)椎間盤突出癥治療的有效方法，能夠避免開放手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥。但行MED手術(shù)過程中需注意，由于第一次手術(shù)已經(jīng)將一些韌帶和骨性結(jié)構(gòu)切除，為了避免損傷硬脊膜和神經(jīng)根，置入導(dǎo)針定位時(shí)，需在首次定位的位置更偏外側(cè)處，并且需由具有豐富MED手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。另外Isaacs等［18］和Hou等［19］都報(bào)道了MED手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)椎間盤突出癥的可行性和良好的臨床療效。本研究對(duì)其中3例周圍神經(jīng)根纖維化患者，1例行開放性手術(shù)治療，2例行MED治療，術(shù)后都得到良好的恢復(fù)；另外2例相鄰椎間盤髓核突出患者行開放性手術(shù)治療。其他術(shù)后并發(fā)癥主要為肢體麻木，經(jīng)過非手術(shù)治療患者癥狀都得到緩解。

綜上所述，MED手術(shù)治療椎間盤突出癥具有良好的中遠(yuǎn)期臨床療效和優(yōu)良率，其在中長(zhǎng)期隨訪中的療效與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相當(dāng)。但其5年后的療效需更多病例的臨床療效隨訪觀察來證實(shí)。在新技術(shù)不斷涌現(xiàn)的同時(shí)，MED仍是治療椎間盤突出癥導(dǎo)致的腰腿痛不可或缺的一項(xiàng)技術(shù)。

［1］YoshimotoM，IwaseT，TakebayashiT，etal.Microendoscopic discectomyforfarlaterallumbardiskherniation：lesssurgical invasivenessandminimum2-yearfollow-upresults［J］.JSpinal DisordTech，2014，27（1）：E1-7.

［2］GargB，NagrajaUB，JayaswalA.Microendoscopicversusopen discectomyforlumbardischerniation：aprospectiverandomised study［J］.JOrthopSurg（HongKong），2011，19（1）：30-34.

［3］YeungAT.Theevolutionofpercutaneousspinalendoscopyand discectomy：stateoftheart［J］.MtSinaiJMed，2000，67（4）：327-332.

［4］FairbankJC，PynsentPB.TheOswestryDisabilityIndex［J］.Spine（PhilaPa1976），2000，25（22）：2940-2952.

［5］Litcher-KellyL，MartinoSA，BroderickJE，etal.Asystematic reviewofmeasuresusedtoassesschronicmusculoskeletalpainin clinicalandrandomizedcontrolledclinicaltrials［J］.JPain，2007，8（12）：906-913.

［6］MacnabI.Negativediscexploration.Ananalysisofthecausesof nerve-rootinvolvementinsixty-eightpatients［J］.JBoneJoint SurgAm，1971，53（5）：891-903.

［7］H?kkinenA，KautiainenH，J?rvenp??S，etal.Changesinthe totalOswestryIndexanditstenitemsinfemalesandmalespreandpost-surgeryforlumbardischerniation：a1-yearfollow-up［J］.EurSpineJ，2007，16（3）：347-352.

［8］GrotleM，BroxJI，V?llestadNK.Concurrentcomparisonof responsivenessinpainandfunctionalstatusmeasurementsused forpatientswithlowbackpain［J］.Spine（PhilaPa1976），2004，29（21）：E492-501.

［9］HusseinM，AbdeldayemA，MattarMM.Surgicaltechniqueand effectivenessofmicroendoscopicdiscectomyforlargeuncontained lumbardischerniations：aprospective，randomized，controlled studywith8yearsoffollow-up［J］.EurSpineJ，2014，23（9）：1992-1999.

［10］WangM，ZhouY，WangJ，etal.A10-yearfollow-upstudyon long-termclinicaloutcomesoflumbarmicroendoscopicdiscectomy ［J］.JNeurolSurgACentEurNeurosurg，2012，73（4）：195-198.

［11］H?kkinenA，KivirantaI，NevaMH，etal.Reoperationsafter firstlumbardischerniationsurgery；aspecialinterestonresidives duringa5-yearfollow-up［J］.BMCMusculoskeletDisord，2007（8）：2.

［12］MatsumotoM，WatanabeK，HosoganeN，etal.Recurrenceof lumbardischerniationaftermicroendoscopicdiscectomy［J］.J NeurolSurgACentEurNeurosurg，2013，74（4）：222-227.

［13］JensdottirM，GudmundssonK，HannessonB，etal.20years follow-upafterthefirstmicrosurgicallumbardiscectomiesin Iceland［J］.ActaNeurochir（Wien），2007，149（1）：51-58.

［14］ChengJ，WangH，ZhengW，etal.Reoperationafterlumbar discsurgeryintwohundredandsevenpatients［J］.IntOrthop，2013，37（8）：1511-1517.

［15］KimCH，ChungCK，ParkCS，etal.Reoperationrateafter surgeryforlumbarherniatedintervertebraldiscdisease：nationwidecohortstudy［J］.Spine（PhilaPa1976），2013，38（7）：581-590.

［16］TsutsumimotoT，YuiM，UeharaM，etal.Aprospectivestudy oftheincidenceandoutcomesofincidentalduraltearsin microendoscopiclumbardecompressivesurgery［J］.BoneJointJ，2014，96-B（5）：641-645.

［17］Casal-MoroR，Castro-MenéndezM，Hernández-BlancoM，etal.Long-termoutcomeaftermicroendoscopicdiskectomyforlumbar diskherniation：aprospectiveclinicalstudywitha5-yearfollowup［J］.Neurosurgery，2011，68（6）：1568-1575.

［18］IsaacsRE，PodichettyV，F(xiàn)esslerRG.Microendoscopic discectomyforrecurrentdischerniations［J］.NeurosurgFocus，2003，15（3）：E11.

［19］HouT，ZhouQ，DaiF，etal.Repeatedmicroendoscopic discectomyforrecurrentlumbardiskherniation［J］.Clinics（Sao Paulo），2015，70（2）：120-125.

Five-yearfollow-upformiroendoscopicdiskectomyofsinglesegmentallumberdiskherniation

YUBin，HUANGJian-

ming，YUBao-qing，F(xiàn)ENGXu，HUANGQi-kai.DepartmentofOrthopaedics，ShanghaiPudongHospital，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai201399，China

Objective Toevaluatethemid-longtermefficacyofthemiroendoscopicdiscectomyforsinglesegmental lumberdiskherniationandtoreportcomplications.Methods Atotalof98caseswithsinglesegmentallumberdiskherniation whounderwentmiroendoscopicdiskectomy（MED）betweenJune2004andMay2009werefollowedup.Thefollow-updata includingOswestrydisabilityindex（ODI）andvisualanalogscale（VAS）scoreswereobtainedbeforesurgeryandat3 month，1year，5yearsaftersurgery.TheoutcomeswerealsoestimatedbytheMacNabcriteriaat5years，whichweregraded asexcellent，good，fairandpoor.Results Allcasesweresuccessfullyfollowedupfor5years.ThepreoperativeODI，back andlegpainVASscoreswere（70.8±19.4）％，5.4±2.2and7.4±1.8.TheODI，backandlegpainVASscoresof5 yearsaftersurgerywere（13.1±4.2）％，2.7±1.6and1.9±1.4.Adjustedmeandifferenceswerestatisticallysignificant betweeneachtime（P＜0.01）.AccordingtoMacNabcriteria，excellentof70cases，goodof19cases，fairof6casesand poorof3cases，therateofexcellentandgoodratiowas90.8％.Conclusion Themid-longtermefficacyofthe miroendoscopicdiscectomyforsinglesegmentallumberdiskherniationisgood；besides，thecomplicationsandrecurrencerate iscomparabletothoseofconventionaloperations.

Lumbarvertebrae；Intervertebraldiscdisplacement；Endoscopy；PostoperativeComplications

R681.533.1

A

1672-2957（2015）04-0219-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.007

2015-01-06）

（本文編輯 張建芬）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金（PW2012A-20）

俞斌（1988—），碩士在讀，住院醫(yī)師

201399 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科

黃建明 hjm19611009@163.com

結(jié)果 98例患者成功隨訪5年，術(shù)前ODI為（70.8±19.4）％，下腰痛及下肢根性痛VAS評(píng)分為（5.4±2.2）分和（7.4± 1.8）分；術(shù)后5年ODI為（13.1±4.2）％，下腰痛VAS評(píng)分為（2.7±1.6）分，下肢根性痛VAS評(píng)分（1.9±1.4）分，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI和VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；按照MacNab評(píng)分法，本組優(yōu)70例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率90.8％（89/98）。結(jié)論 椎間盤鏡手術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥中遠(yuǎn)期隨訪療效確切，遠(yuǎn)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。