劉揆亮，吳 靜，姜國(guó)俊，宿 慧，林香春，葛 慧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100038

食管測(cè)壓是診斷食管動(dòng)力障礙及胃食管反流病的重要檢查。傳統(tǒng)食管測(cè)壓采用4-8 通道的水灌注壓力導(dǎo)管，可檢出某些食管動(dòng)力異常性病變，但其敏感性和特異性均有限，臨床應(yīng)用受到一定限制。新近出現(xiàn)的高分辨率測(cè)壓(high resolution manometry，HRM)系統(tǒng)采用密集分布的固態(tài)壓力傳感器測(cè)壓導(dǎo)管，可同時(shí)顯示上食管括約肌的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過(guò)程、食管蠕動(dòng)的分段特點(diǎn)和食管-胃連接部的功能，具有操作方便、顯示直觀、數(shù)據(jù)量大的特點(diǎn)［1］。本文回顧性分析2011 年11月-2013 年4 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行食管HRM 檢查患者的臨床資料，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年11 月-2013 年4 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科胃腸動(dòng)力室行食管HRM 檢查患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未行上消化道內(nèi)鏡檢查;(2)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍或良惡性腫瘤等器質(zhì)性病變;(3)合并系統(tǒng)性硬化癥等影響食管動(dòng)力的全身性疾病;(4)曾行上消化道手術(shù)。共有141例患者進(jìn)行HRM 檢查，排除11 例患者(1 例賁門失弛緩癥患者插管未進(jìn)入胃內(nèi)，1 例賁門失弛緩癥患者為Heller 手術(shù)術(shù)后，1 例患者合并系統(tǒng)性硬化癥，3 例患者接受過(guò)上消化道手術(shù)治療，5 例患者胃鏡檢出食管下段良性或惡性腫物)。納入分析的患者共130 例，男50例，女80 例，年齡17 ～81 歲，平均年齡(54.8 ±13.6)歲，126 例患者有10 次吞咽可供分析，3 例患者有9 次吞咽可供分析，1 例患者有7 次吞咽可供分析。測(cè)壓儀器為36 通道固態(tài)高分辨測(cè)壓系統(tǒng)ManoScan 360TM(美國(guó)Sierra Scientific Instruments 公司)。

1.2 分組 根據(jù)檢查前所記錄的患者主訴的主要癥狀(由患者自行按嚴(yán)重程度評(píng)分，0 分為最輕，5 分為最重)將檢查原因劃分如下:(1)反流癥狀:僅主訴反酸、燒心、反食或以上述癥狀為主要主訴(≥3 分)，符合標(biāo)準(zhǔn)者歸為反流癥狀組;(2)非反流癥狀:以吞咽困難，吞咽時(shí)不適、梗阻感或胸骨后疼痛、不適為主要主訴(≥3 分)，可合并反酸、燒心或反食癥狀(＜3 分)符合標(biāo)準(zhǔn)者歸為非反流癥狀組;(3)無(wú)上述癥狀者歸為其他。歸入反流癥狀組91 例，男34 例，女57 例，年齡21 ～81 歲，平均年齡(56.0 ±12.7)歲;非反流癥狀組37 例，男16 例，女21 例，年齡17 ～77 歲，平均年齡(51.7 ±15.5)歲，其他組中2 例患者僅有咽部異物感，無(wú)其他不適。

1.3 操作流程及數(shù)據(jù)分析 所有患者檢查前3 d 停用促動(dòng)力藥物與抑酸藥物，24 h 內(nèi)忌煙酒、咖啡，檢查均在空腹?fàn)顟B(tài)(禁食至少6 h)下進(jìn)行，檢查時(shí)患者取臥位，采用固態(tài)環(huán)繞電極，經(jīng)鼻孔插管，采集30 s 靜息壓后，完成10 次濕咽(5 ml/次)?；仡櫺苑治鰰r(shí)，采用Manoview ESO 3.0 軟件，由一名醫(yī)師對(duì)所有患者的數(shù)據(jù)資料重新手動(dòng)分析，剔除不合格的吞咽(可分析吞咽少于7 次時(shí)剔除該患者)，記錄各項(xiàng)參數(shù)，根據(jù)芝加哥2012 標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用s 表示，不符合者采用中位數(shù)及范圍表示;計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)或U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 芝加哥分類診斷結(jié)果 按照2012 芝加哥分類［2］對(duì)所有患者的HRM 檢查結(jié)果進(jìn)行分析。檢出異?；颊?9 例(37.7%)，其中1 例屬于其他組，其中IRP 異常者17 例，診斷為賁門失弛緩癥者8 例(Ⅱ型7 例，Ⅲ型1 例，其中1 例患者已行Heller 手術(shù)，1 例患者插管無(wú)法進(jìn)入胃內(nèi)，均未納入)，EGJ 流出道梗阻9 例;食管動(dòng)力障礙6 例，其中食管失蠕動(dòng)2 例，食管過(guò)度收縮2例，遠(yuǎn)段食管痙攣2 例;食管蠕動(dòng)異常26 例，其中蠕動(dòng)減弱伴小型蠕動(dòng)缺失14 例，蠕動(dòng)減弱伴大型蠕動(dòng)缺失2 例，頻發(fā)蠕動(dòng)無(wú)效10 例;2 例以咽部異物感為主訴的患者中，1 例檢出蠕動(dòng)減弱伴小型蠕動(dòng)缺失。

2.2 反流癥狀組測(cè)壓結(jié)果及芝加哥分類診斷 反流癥狀組EGJ 分型Ⅰ型50 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型4 例，Ⅱ型和Ⅲ型患者明顯多于非反流癥狀組(P ＜0.05)。檢出異常者32 例(35.2%)。其中食管蠕動(dòng)異常23 例:蠕動(dòng)減弱伴小型蠕動(dòng)缺失12 例(4 例有非反流癥狀)，蠕動(dòng)減弱伴大型蠕動(dòng)缺失2 例(1 例有非反流癥狀)，頻發(fā)蠕動(dòng)無(wú)效9 例(3 例有非反流癥狀);食管動(dòng)力障礙5 例:失蠕動(dòng)2 例(均無(wú)非反流癥狀)，食管過(guò)度收縮1 例(無(wú)非反流癥狀，該患者10 次吞咽中5 次為過(guò)度收縮，2 次為小型蠕動(dòng)缺失，1 次為無(wú)效吞咽)，其他2 例為遠(yuǎn)端食管痙攣、臨床意義有限;EGJ 流出道梗阻4 例，其中1 例有胸骨后燒灼感，1 例有胸骨后疼痛，該患者癥狀為胸骨后燒灼感，pH 阻抗監(jiān)測(cè)提示弱酸反流增多，食管測(cè)壓顯示IRP 升高(平均IRP 27.6 mmHg，圖示IRP 27.5 mmHg，見圖1)。未檢出異常的患者中有非反流癥狀者17 例。23 例食管蠕動(dòng)異?；颊咧?1 例DCI ＞450;非食管蠕動(dòng)異?；颊?2 例失蠕動(dòng)患者無(wú)法評(píng)價(jià)DCI)中9 例DCI ＜450，食管蠕動(dòng)異常患者中DCI ＜450 者明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

圖1 EGJ 流出道梗阻示例Fig 1 An example of EGJ outlet obstruction

2.3 非反流癥狀組測(cè)壓結(jié)果及芝加哥分類診斷 與反流癥狀組比較，非反流癥狀組LES 靜息壓與IRP 明顯增高(P ＜0.01，見表1)。EGJ 分型Ⅰ型28 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型1 例。檢出異常者16 例(43.2%)，高于反流癥狀組(P ＞0.05)。其中賁門失弛緩癥8 例，EGJ流出道梗阻5 例(均為吞咽時(shí)梗阻感);食管蠕動(dòng)異常2 例:頻發(fā)蠕動(dòng)無(wú)效1 例(吞咽時(shí)梗阻感)，蠕動(dòng)減弱伴小型蠕動(dòng)缺失1 例(胸骨后不適);食管動(dòng)力障礙1例:食管過(guò)度收縮(吞咽困難)1 例(見表2)。

表1 食管測(cè)壓患者的測(cè)壓參數(shù)Tab 1 Manometry characteristics of patients underwent HRM

表2 食管測(cè)壓患者的芝加哥分類檢出情況［例數(shù)(%)］Tab 2 Chicago classification findings of patients underwent HRM［n(%)］

3 討論

固態(tài)HRM 是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種測(cè)壓系統(tǒng)，本研究所采用的Manoscan 系統(tǒng)的電極導(dǎo)管由36 個(gè)通道壓力傳感器組成，通道距離為1cm，每個(gè)通道上有12個(gè)環(huán)繞點(diǎn)，共計(jì)432 個(gè)測(cè)壓點(diǎn)［1］。與傳統(tǒng)測(cè)壓方法相比，HRM 無(wú)須牽拉，可更好地判斷UES 和LES 的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，食管各段的蠕動(dòng)特點(diǎn)以及EGJ 的功能［3］。芝加哥分類是基于HRM 建立的一種新的食管動(dòng)力障礙分類方法，與傳統(tǒng)的食管動(dòng)力分類方法相比，該標(biāo)準(zhǔn)擯棄了籠統(tǒng)的“非特異性食管動(dòng)力障礙”，對(duì)每次吞水過(guò)程中的EGJ 松弛、食管蠕動(dòng)的存在與傳導(dǎo)以及食管的食團(tuán)內(nèi)壓力和收縮活力進(jìn)行系統(tǒng)地逐步分析，對(duì)異常的食管蠕動(dòng)收縮做出更為明確的界定［2］。有關(guān)該標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)臨床中應(yīng)用價(jià)值的研究還較為少見。本文對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院2011 年11 月-2013 年4 月行HRM 檢查的病例進(jìn)行回顧性分析，排除器質(zhì)性病變患者后，對(duì)所有檢查資料重新進(jìn)行了分析，采用2012 芝加哥分類［2］對(duì)所有入選患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，旨在對(duì)芝加哥分類的檢出情況及其臨床意義進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

HRM 應(yīng)用于食管動(dòng)力性疾病的最大特點(diǎn)在于其可精確地診斷賁門失弛緩癥，并對(duì)其進(jìn)一步分型。本組資料共檢出8 例賁門失弛緩癥患者(另有1 例患者已行Heller 手術(shù)，1 例患者插管無(wú)法進(jìn)入胃內(nèi)，均未納入)，大多數(shù)為Ⅱ型(7 例)，這一結(jié)果與Min 等［4］和彭麗華等［5］的報(bào)道相符。本組資料中，賁門失弛緩癥是非反流癥狀組檢出率最高的疾病，這一結(jié)果也與張玲等［6］的報(bào)道相符，提示HRM 在賁門失弛緩癥的診斷中具有重要價(jià)值。

IRP 是芝加哥分類中最為重要的參數(shù)之一，用于評(píng)價(jià)吞咽時(shí)EGJ 的松弛情況。對(duì)于IRP 升高的患者，進(jìn)一步根據(jù)食管體部蠕動(dòng)情況診斷為賁門失弛緩癥和EGJ 流出道梗阻［3］。本組資料中也檢出了9 例EGJ 流出道梗阻，其中非反流癥狀組的5 例患者有明顯的吞咽梗阻感，可能與EGJ 的松弛障礙造成的食管排空受阻有關(guān)，一些研究提出這類患者可能一部分為變異型賁門失弛緩，并對(duì)擴(kuò)張等治療有效［7］。但本組資料中反流癥狀組僅1 例患者存在胸骨后疼痛的非反流癥狀。國(guó)內(nèi)Shi 等［8］采用Sandhill 公司的HRM 導(dǎo)管在42 名健康志愿者中進(jìn)行的研究提出20.5 mmHg 為國(guó)人IRP 值的正常上限(芝加哥分類為15 mmHg，作者也提出由于芝加哥分類采用的是Sierra 公司的HRM導(dǎo)管，不同測(cè)壓系統(tǒng)間的正常值可能存在差異)，但即使采用這一標(biāo)準(zhǔn)，健康志愿者中EGJ 流出道梗阻的檢出率也達(dá)到28.6%。值得注意的是，本組資料中，4 例以反流癥狀為主，但檢出EGJ 流出道梗阻的患者IRP均高于20.5 mmHg，其中1 例患者達(dá)到27. 6 mmHg(該患者癥狀為胸骨后燒灼感，pH 阻抗監(jiān)測(cè)證實(shí)存在弱酸反流)，而存在吞咽梗阻癥狀的5 例患者中，僅1例患者IRP 高于20.5 mmHg，由此提示IRP 壓力可能與食團(tuán)排空受阻的癥狀并無(wú)直接關(guān)系，因此，EGJ 流出道梗阻的臨床意義還有待進(jìn)一步明確。

由于本組資料中較多患者具有典型的反酸、燒心等胃食管反流癥狀，我們對(duì)這類患者進(jìn)行了單獨(dú)區(qū)分，該組患者異常檢出率為35.2%，低于非反流癥狀組，檢出異常者以食管蠕動(dòng)障礙(蠕動(dòng)減弱或頻發(fā)蠕動(dòng)無(wú)效)為主。Xiao 等［9］提出芝加哥分類診斷的食管蠕動(dòng)障礙與傳統(tǒng)食管測(cè)壓下的無(wú)效食管動(dòng)力(ineffective esophageal motility，IEM)具有對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此，本組資料與此前傳統(tǒng)測(cè)壓中的報(bào)道相符［10］，證實(shí)了食管蠕動(dòng)減弱是胃食管反流患者食管體部動(dòng)力的主要異常表現(xiàn)。Xiao 等［9］還提出DCI ＜450 分(單次吞咽)與傳統(tǒng)測(cè)壓中IEM 相對(duì)應(yīng)。本組資料中計(jì)算平均DCI，發(fā)現(xiàn)平均DCI ＜450 分與芝加哥分類診斷為食管體部蠕動(dòng)減弱具有相關(guān)性，但并不完全一致。一些研究提出食管體部蠕動(dòng)功能減退與pH 監(jiān)測(cè)證實(shí)的酸反流相關(guān)［11］，平均DCI 與芝加哥分類在評(píng)價(jià)胃食管反流患者食管體部蠕動(dòng)中的價(jià)值及其臨床意義還有待明確。

本文通過(guò)對(duì)HRM 檢查的病例進(jìn)行回顧分析，評(píng)價(jià)了芝加哥分類的檢出情況。我們認(rèn)為HRM 及芝加哥分類在食管動(dòng)力障礙(尤其是賁門失弛緩癥)的診斷中具有重要意義，在以反流癥狀為主的患者中，芝加哥分類有助于檢出食管體部蠕動(dòng)減弱的患者，芝加哥分類中一些診斷(如EGJ 流出道梗阻)的臨床意義還有待進(jìn)一步明確。此外，芝加哥分類未涉及咽部與食管上段動(dòng)力，也未涉及EGJ 分型的探討［12］，這些均有待今后進(jìn)一步深入研究。

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