趙 剛，萬曉龍，董 蕾，趙紅莉，宋亞華，郭曉丹，李雪榮

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安710004

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化患者最常見的致死原因，其發(fā)生率40% ～50%，病死率25% ～45%。食管曲張靜脈套扎術(shù)(esophageal variceal ligation，EVL)應(yīng)用于臨床后，大大降低了肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生率及病死率。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院自上世紀(jì)90 年代開始行EVL 治療，目前已累計治療患者4 800 余例次。2011 年9 月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科引進(jìn)上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的新型國產(chǎn)胃鏡進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，同時使用該內(nèi)鏡系統(tǒng)對69 例肝硬化食管靜脈曲張患者行EVL 術(shù)，并以Pentax-EG2990i 胃鏡對另外69 例肝硬化食管靜脈曲張患者行EVL 術(shù)作為對照組，比較兩組患者接受EVL 術(shù)時平均操作時間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日以及圖像清晰度等，現(xiàn)將使用體會及觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年12 月-2014 年5 月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院并接受EVL 治療的肝硬化患者138 例，分析其臨床資料(見表1)，其中69 例肝硬化患者使用國產(chǎn)胃鏡行EVL 術(shù)，另外69 例肝硬化患者作為對照組采用Pentax-EG2990i 胃鏡行EVL 術(shù)，術(shù)前充分告知患者手術(shù)方式及風(fēng)險情況，簽署知情同意書。

1.2 器械材料 上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司AQ-100 型電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，日本Pentax-EG2990i 內(nèi)鏡系統(tǒng)，Wilson-Cook 公司6 連發(fā)套扎器。

1.3 EVL 方法及患者的術(shù)后處理 所有患者術(shù)前空腹8 h，術(shù)前30 min 口服去泡劑及去黏液劑，術(shù)前5 min肌注鎮(zhèn)靜及解痙藥物。以國產(chǎn)及進(jìn)口胃鏡先行食管、胃及十二指腸全面檢查，退鏡時再次對食管靜脈曲張狀況予以充分評估。將6 連發(fā)套扎器安裝完畢后再次進(jìn)鏡緩慢通過咽部進(jìn)入賁門，從齒狀線開始，至其以上5 ～6 cm 范圍內(nèi)，自下而上螺旋上升密集套扎四壁曲張血管，術(shù)畢以去甲腎上腺素鹽水進(jìn)行局部沖洗，觀察無活動性出血后退出內(nèi)鏡。術(shù)后當(dāng)日患者應(yīng)盡量臥床休息，減少活動，禁飲食24 h，同時給予靜脈應(yīng)用抑酸劑，必要時可酌情使用止血藥物;術(shù)后24 h 開始可少量進(jìn)流食，1 周內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)食堅硬或粗糙食物。1 個月后復(fù)查胃鏡，必要時再次行EVL 術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對兩組患者的內(nèi)鏡操作時間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計分析。另外每次由手術(shù)操作者對內(nèi)鏡圖像清晰度進(jìn)行評分，清晰度“很好”為3 分，“好”為2 分，“一般”為1 分，“差”為0 分，統(tǒng)計兩組內(nèi)鏡圖像清晰度平均得分。計量資料間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 國產(chǎn)胃鏡治療組與進(jìn)口胃鏡治療組患者的平均年齡、性別組成、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh 分級、食管曲張靜脈分級、是否伴有胃靜脈曲張以及曲張靜脈紅色征陽性率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者各項臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data in two groups

2.2 內(nèi)鏡下操作相關(guān)數(shù)據(jù)比較 利用國產(chǎn)胃鏡與進(jìn)口胃鏡進(jìn)行EVL 術(shù)所用操作時間相近，國產(chǎn)胃鏡治療組中有2 例患者使用了兩套套扎器，共套扎12 個位點(diǎn)，因此整體操作時間有所延長，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者的平均住院日也基本相近。圖像清晰度方面，國產(chǎn)胃鏡治療組與進(jìn)口胃鏡治療組所獲平均積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者在內(nèi)鏡操作方面的相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)Tab 2 Comparison of EVL procedure related data in two groups (±s)

表2 兩組患者在內(nèi)鏡操作方面的相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)Tab 2 Comparison of EVL procedure related data in two groups (±s)

分組EVL 操作時長(s)平均住院日(d)圖像清晰度得分國產(chǎn)胃鏡治療組687.5 ±54.6 7.3 ±2.1 2.5 ±0.8進(jìn)口胃鏡治療組 653.4 ±78.8 7.6 ±1.8 2.7 ±0.5 P 值0.501 0.268 0.855

2.3 EVL 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 138 例患者在接受EVL 術(shù)后1 周內(nèi)均未發(fā)生出血、穿孔及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。需要指出的是本研究著重探討國產(chǎn)胃鏡進(jìn)行EVL 術(shù)的操作安全性及便捷性，故未對EVL 術(shù)后1 周以后所發(fā)生的再出血及死亡等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。胸骨后疼痛是EVL 術(shù)后兩組患者最常見的不適癥狀，其發(fā)生率兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。也有少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱及吞咽疼痛，其發(fā)生率兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者EVL 術(shù)后并發(fā)癥比較Tab 3 Comparison of complications after EVL in two groups

3 討論

Grace［2］研究指出30%～60%的肝硬化患者會出現(xiàn)食管靜脈曲張，其中25%～35%的靜脈曲張可并發(fā)破裂出血。EVL 目前已成為防治食管曲張靜脈破裂出血的首選治療方法，安全性及有效性得到臨床及學(xué)術(shù)界的一致肯定［3］。

2011 年9 月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科引進(jìn)新型國產(chǎn)胃鏡上海澳華AQ-100 型電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，在成功完成1 000 余例胃鏡檢查基礎(chǔ)上，開始利用該內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行EVL 術(shù)，截至2014 年5 月共完成69例，內(nèi)鏡操作過程均較順利，內(nèi)鏡圖像清晰，EVL 治療術(shù)后1 周內(nèi)無患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了與進(jìn)口內(nèi)鏡系統(tǒng)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。除此之外，我們也利用AQ-100 型電子內(nèi)鏡系統(tǒng)成功完成了內(nèi)鏡下食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)、食管支架置入術(shù)、胃腸道息肉治療術(shù)等其他各類內(nèi)鏡下治療操作120 余例，相關(guān)結(jié)果見后續(xù)報道。

綜上所述，EVL 是一種針對食管靜脈曲張簡便、有效、安全的內(nèi)鏡下操作技術(shù)，通過1 000 余例常規(guī)胃鏡檢查及69 例食管曲張靜脈EVL 治療術(shù)，我們深切體會到國產(chǎn)內(nèi)窺鏡設(shè)備的巨大進(jìn)步，其與進(jìn)口內(nèi)鏡系統(tǒng)的差距正在逐漸縮小。同時由于國產(chǎn)內(nèi)鏡系統(tǒng)相對低廉的價格以及便捷的售后服務(wù)使廣大內(nèi)鏡醫(yī)師有了更多的自主選擇，尤其對于胃腸鏡檢查技術(shù)在基層醫(yī)療系統(tǒng)的推廣有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。我們認(rèn)為，國產(chǎn)AQ-100 型電子內(nèi)鏡具有操作便捷、圖像質(zhì)量清晰、安全性及性價比高等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ Carbonell N，Pauwels A，Serfaty F，et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades［J］. Hepatology，2004，40(3):652-659.

［2］ Grace ND. Hemodynamic assessment of pharmacological response in the treatment of portal hypertension:a need to know［J］. Am J Gastroenterol，2000，95(8):1862-1864.

［3］ Satin SK，Gupta R. Endoscopic ligation plus sclerotherapy:two plus two make only three ［J］. Gastrointest Endosc，1999，50 (1):129-133.