屈亞威，王偉岸，張 曉，劉敏黎，劉海峰

武警總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100039

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是臨床常見病、多發(fā)病，隨著質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)被廣泛應(yīng)用，大多數(shù)GERD 患者的癥狀可得到良好的控制，但有文獻(xiàn)［1］報(bào)道10% ～40%的GERD 患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量，甚至部分GERD 患者經(jīng)雙倍劑量的PPI 治療后癥狀仍不能完全緩解，即所謂的PPI 難治性GERD(refractory GERD，rGERD)。近年來，rGERD 患者的精神心理狀態(tài)越來越受到人們重視［2-3］。本研究回顧性分析就診于武警總醫(yī)院的rGERD 患者的精神心理因素，以期發(fā)現(xiàn)精神心理因素在rGERD 發(fā)病中的作用，進(jìn)而利于臨床醫(yī)師對rGERD 患者實(shí)施個性化的治療，以提高治療的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18 ～65 歲，性別不限，所有患者均簽署知情同意書;(2)有典型的反流、燒心癥狀，且調(diào)查GerdQ 量表≥8 分者;(3)無典型反流癥狀，或調(diào)查GerdQ 量表＜8 分者，若有吞咽困難、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等食管外表現(xiàn)者，經(jīng)食管24 h pH 監(jiān)測診斷為GERD。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體檢有腹部包塊、近期體質(zhì)量明顯下降等癥狀，懷疑有惡性腫瘤者;(2)食管、胃部手術(shù)史;(3)不能接受胃鏡檢查者;(4)胃鏡證實(shí)存在消化性潰瘍、惡性腫瘤者;(5)妊娠和哺乳期婦女;(6)存在嚴(yán)重并發(fā)癥:如心、肝、腎、肺、周圍或自主神經(jīng)疾病等。

1.2 方法

1.2.1 資料描述與統(tǒng)計(jì):采集所有對象的一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、癥狀等，及胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)、反流癥狀積分(reflux symptoms scale，RSS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)等信息，輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 評分方法:(1)GerdQ［4］:記錄被調(diào)查者過去1 周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心的頻率，因反流/燒心影響睡眠的頻率和額外服用藥物緩解反流/燒心的頻率?？偡帧? 分者考慮為GERD，最高18 分。(2)RSS［5］:記錄被調(diào)查者過去4 周內(nèi)，反酸、燒心、反胃出現(xiàn)的頻率和程度?？偡?頻率積分+程度積分，總分≥6 表明存在癥狀性反流，最高18 分。(3)SAS、SDS評分［6］:受試者根據(jù)過去1 周的實(shí)際感覺來選擇。各量表共20 個項(xiàng)目，采用4 級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻率。標(biāo)準(zhǔn)為:A:沒有或很少時間有;B:有時有;C:大部分時間有;D:絕大部分或全部時間都有。兩個量表各有15 項(xiàng)、10 項(xiàng)用負(fù)性詞陳述，按上述1 ～4 順序評分;其余注* 號者，用正性詞陳述，按4 ～1 順序反向計(jì)分。20 項(xiàng)得分相加為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25后取整數(shù)。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分即為焦慮。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分即為抑郁。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn):(1)rGERD 組入選標(biāo)準(zhǔn)［7］:經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1 次/d)治療后。①反流相關(guān)癥狀無緩解或緩解不明顯;②電子胃鏡示食管黏膜仍存在炎性病變;③停藥后1 周內(nèi)反流相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。符合以上任一條件即可納入該組。(2)對照組:經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1 次/d)治療后癥狀緩解的GERD 患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s 表示;非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)M 和百分位數(shù)表示(25th，75th);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn);服從正態(tài)分布多樣本間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征分析 rGERD 組和對照組人口學(xué)特征見表1。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、癥狀、吸煙飲酒史間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 PPI rGERD 臨床特征分析Tab 1 Clinical characteristics of PPI rGERD

2.2 發(fā)病情況分析 分析PPI rGERD 組和對照組的SAS、SDS 量表評分發(fā)現(xiàn)，rGERD 組合并焦慮抑郁者共20 例(43.5%);對照組焦慮抑郁者共12 例(24.0%)，兩組發(fā)病情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.043)。rGERD 組SAS、SDS 量表評分較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 焦慮抑郁在rGERD 中的發(fā)病情況Tab 2 The incidence of anxiety and depression in rGERD

2.3 rGERD 患者合并焦慮、抑郁情況分析 按是否合并焦慮、抑郁將rGERD 患者分為伴焦慮抑郁者和不伴焦慮抑郁者，兩組間發(fā)病年齡、BMI、食管測壓及阻抗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

3 討論

GERD 是常見病和多發(fā)病，其流行病學(xué)相關(guān)研究較多，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病呈一定的特征性。如大量飲酒、高脂飲食、喜吃甜食、睡前飽食、三餐無規(guī)律、生活環(huán)境改變、精神情緒、妊娠、排便困難等是引起GERD 的高危因素，且有明顯的人種和地域差異［1，5］。有研究表明約1/3 的患者經(jīng)4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療后癥狀仍不緩解，即PPI rGERD［1］。然而PPI rGERD 的病理生理機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道可能包括:癥狀反流相關(guān)因素，如殘余酸反流、非酸反流或混合反流、食管高敏感狀態(tài)等，及非反流相關(guān)因素，如功能性燒心、食管動力異常等。國內(nèi)對rGERD 患者臨床特征行單因素分析顯示［8］，GERD、GerdQ 評分＜8 分、合并腸易激綜合征、合并焦慮抑郁可能是GERD 抑酸無效的風(fēng)險因素。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素對胃腸疾病發(fā)生發(fā)展具有不可忽視的作用。有研究顯示，與癥狀和酸反流相關(guān)的GERD 患者相比，癥狀和酸反流不相關(guān)的患者發(fā)生焦慮和抑郁的比例增高［9］;Nojkov 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PPI 治療癥狀不緩解的患者更容易合并心理疾病，如抑郁癥。因此，推測精神心理異常是rGERD的病因之一。Hasler［10］研究指出，精神心理因素可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃腸運(yùn)動，另有研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病的增加與食管高敏感狀態(tài)呈正相關(guān)［11］，應(yīng)激狀態(tài)通過誘導(dǎo)食管上皮間隙擴(kuò)張的產(chǎn)生，導(dǎo)致食管黏膜的高敏感狀態(tài)。因此，精神心理因素和食管高敏感狀態(tài)之間存在一定的重疊，二者共同作用可導(dǎo)致GERD患者食管對酸或機(jī)械性擴(kuò)張的敏感性增強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，rGERD 組SAS、SDS 量表評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測rGERD 患者較PPI治療癥狀緩解者易存在抑郁狀態(tài)，且程度偏重。也許是樣本量少的緣故，尚未發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁在rGERD 患者和對照組之間的其他差異;也未發(fā)現(xiàn)不同反流的rGERD 患者之間存在差異。

綜上所述，精神心理因素對rGERD 患者的發(fā)病、診治及預(yù)后等各方面存在影響。當(dāng)前經(jīng)典的治療方案對rGERD 患者療效欠佳，如果將精神心理因素的影響納入rGERD 患者診治的考量中，將可能為rGERD 患者的治療帶來新的突破。

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