范月娟，許春芳

1.蘇州市木瀆人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州215101;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

胃癌常由其癌前病變發(fā)展而來，而胃上皮內(nèi)瘤變(gastric intraepithelial neoplasia，GIN)則是一種以形態(tài)學(xué)改變?yōu)樘卣鞯陌┣安∽?，它存在基因的克隆性改變，并可發(fā)展為浸潤性病變。如何早期發(fā)現(xiàn)其癌變是有效改善胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。WHO 工作小組將上皮內(nèi)瘤變分為2 級，即低級別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，但臨床上由于活檢部位、深度的局限性導(dǎo)致一部分已癌變病變漏診或呈假陰性。選取2011 年7 月-2013 年6 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查活檢后病理明確為胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者294 例，其中癌變患者72 例，分析其臨床特征，以進一步提高臨床醫(yī)師對GIN 的認識，提高癌變發(fā)現(xiàn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年7 月-2013 年6 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢出并完成隨訪的GIN 患者294 例，男157 例，女137 例，年齡19 ～87 歲，平均年齡(68.6 ±10.2)歲。其中LGIN 170 例，HGIN 124 例，病理標本分別取自慢性胃炎、胃潰瘍、胃黏膜隆起或凹陷性病變、胃息肉等患者的病灶，其中根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗懷疑惡變而行EMR/ESD/外科手術(shù)或隨訪發(fā)現(xiàn)癌變患者共72 例。排除轉(zhuǎn)移性胃癌、胃癌術(shù)后的殘胃標本。所有納入研究病例均獲得患者及醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 收集胃鏡檢查病理為胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者的臨床資料，并進行隨訪。隨訪3 ～24 個月。每次均取相同部位胃黏膜進行病理檢查，并由2 名以上有經(jīng)驗的病理醫(yī)師進行病理診斷?？偨Y(jié)患者的臨床特征，包括一般情況、病灶形態(tài)、H.pylori 感染、胃黏膜萎縮、腸化等。分析癌變與非癌變患者的臨床特點差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用s 表示，并行t 檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌變情況 294 例患者共有72 例發(fā)生癌變，總癌變率24. 49%，其中LGIN 患者發(fā)生癌變11 例(15.28%)，HGIN 患者發(fā)生癌變61 例(84.72%)，兩者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 癌變組患者平均年齡高于非癌變組(P ＜0.05);癌變發(fā)病部位中賁門胃底發(fā)生率明顯高于非癌變組(P ＜0.05);癌變組H.pylori感染率、萎縮發(fā)生率、腸化率均高于非癌變組(P ＜0.05)。而兩組的性別、病灶形態(tài)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 2 組患者的臨床病理資料比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Comparison of clinical pathological data between two groups［n(%)］

圖1 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的胃鏡下表現(xiàn)和組織學(xué)觀察(HE 200 ×) A:胃鏡下胃竇部小隆起，表面糜爛;B:高級別上皮內(nèi)瘤變;C:胃鏡示賁門片狀黏膜充血水腫伴糜爛;D:病理示高級別上皮內(nèi)瘤變，考慮腺癌Fig 1 Expression of gastric mucosa intraepithelial neoplasia under gastroscope and histological observation (HE 200 ×) A:the distal small bulge under gastroscope，surface erosion;B:high level intraepithelial neoplasia;C:gastroscope in cardia flake mucosal hyperemia edema with erosion;D:pathology in high level intraepithelial neoplasia，consider adenocarcinoma

3 討論

至2012 年，胃癌在我國腫瘤死亡率中已排前3位，位居全球惡性腫瘤死亡原因的第2 位。胃癌的發(fā)生、發(fā)展需經(jīng)歷一定的過程，國外普遍認為慢性胃炎-腸上皮化生-異型增生進而發(fā)展為惡性腫瘤是胃癌發(fā)生的主要模式［1］。上皮內(nèi)瘤變是目前已公認的胃癌前病變，對此階段及時有效地干預(yù)，是防治胃癌的重要措施之一。

異型增生(dysplasia)、不典型增生(atypia)、原位癌(carcinoma in situ)與上皮內(nèi)瘤變均被用于描述癌前病變?！爱愋驮錾北灰暈椤吧掀?nèi)瘤變”的同義詞，但前者側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，而上皮內(nèi)瘤變更強調(diào)腫瘤演進的過程［2］。2000 年，WHO 將不典型增生三級分類改為LGIN 和HGIN 二級分類，并建議對LGIN 的治療是隨訪或內(nèi)鏡切除，HGIN 則是內(nèi)鏡切除或手術(shù)［3］。因此，如果能阻止胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生、發(fā)展，或?qū)Ω呶；颊弑M早檢查、對高危人群早期篩查，做到早期診斷、早期治療，對高危人群監(jiān)測，可以大大減少癌癥的發(fā)生率。但臨床上由于活檢部位或病灶深度的局限性常使病理檢查呈假陰性，故有必要進一步對癌變的GIN 臨床特征進行分析總結(jié)，以期進一步提高癌變的早期發(fā)現(xiàn)率，改善患者預(yù)后。

本研究中72 例癌變患者中LGIN 患者11 例，HGIN 患者61 例，總癌變率24.49%，提示HGIN 是高危因素，癌變率明顯高于LGIN 組，有研究表明HGIN組在性別、部位、癥狀、形態(tài)等構(gòu)成上與胃癌更為接近［4］。這也符合WHO 建議HGIN 需要內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)的宗旨。胃黏膜上皮內(nèi)瘤變可以發(fā)生于任何年齡，老年人罹患胃黏膜上皮內(nèi)瘤變比例高，而在HGIN 組中更明顯。本研究中GIN 患者癌變的平均年齡為(75.2 ±12.6)歲，高于非癌變組，老年人均不同程度地存在胃部疾病，隨著年齡增加、味覺減退、喜食高鹽及腌制食品、H. pylori 感染均與胃黏膜癌前病變有著極為密切的關(guān)系。本研究中癌變患者發(fā)病部位中賁門胃底占37.5%，明顯高于非癌變組(14.0%)。這可能由于隨著年齡的增加，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生部位逐漸由遠端胃(胃竇胃角區(qū)域)向近端胃(賁門胃底、胃體區(qū)域)移動，同時與賁門胃底的常規(guī)活檢難度高，常規(guī)病理檢查假陰性率增高有關(guān)。

研究表明癌變組H. pylori 總感染率高于非癌變組。癌變組總萎縮率、腸化率明顯高于未癌變組。表明萎縮、腸化及H. pylori 的感染與GIN 的癌變有一定的相關(guān)性。研究證實慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和H.pylori 感染在胃癌的發(fā)病中也至關(guān)重要［5］。1994 年H.pylori 被世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究機構(gòu)定為Ⅰ類致癌因子。H. pylori 是胃癌發(fā)生的啟動因子之一，H.pylori 感染后誘導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)對胃黏膜損害，感染H.pylori 后其他攻擊因子的協(xié)同作用均與胃黏膜萎縮和腸化生有關(guān)。H.pylori感染可以增加胃黏膜萎縮的發(fā)生率，其兩者又能共同增加胃黏膜上皮內(nèi)瘤變及胃癌的發(fā)生率。H.pylori 感染后胃黏膜的急性炎癥可能掩蓋組織結(jié)構(gòu)異型，從而導(dǎo)致結(jié)果假陰性［6］，影響早癌的檢出率。

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的診斷依賴胃鏡及其活檢，主觀及客觀因素均能影響是否行活檢及活檢的結(jié)果。Sarela 等［7］對22 例活檢病理為HGIN 進行重新讀片，14%～32%修正診斷為黏膜內(nèi)癌，23%～41%修正診斷為可疑浸潤性癌，說明不同經(jīng)驗的病理醫(yī)師對胃黏膜的病理診斷會影響病理結(jié)果。我國由于胃早癌的檢出率不高，許多胃癌甚至活檢病理示HGIN 的患者癌變常已進展至中晚期，國外也有許多相關(guān)報道［8-11］，因此，對于癌前病變的篩查和防治是阻斷胃癌發(fā)展的十分重要的途徑，需要臨床醫(yī)師根據(jù)臨床特征及內(nèi)鏡、病理結(jié)果綜合考慮，及時發(fā)現(xiàn)GIN 癌變，對提高患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

綜上，臨床醫(yī)師要綜合評估胃上皮內(nèi)瘤變患者的臨床特征，患者年齡較大、病變位于賁門胃底且伴有H.pylori 感染、胃黏膜萎縮腸化的HGIN，應(yīng)高度懷疑其癌變，加強內(nèi)鏡隨訪。

［1］ Sung HY，Cheung DY，Cho SH，et al. Polyps in the gastrointestinal tract:discrepancy between endoscopic forcepsbiopsies and resected speciments ［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2009，21 (2):190-195.

［2］ Schlemper RJ，Riddell RH，Kato Y，et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia ［J］. Gut，2000，47 (2):251-255.

［3］ Wu YL，Wu W，Guo Y，et al. Endoscopic features and surgical results of gastric high-grade intraepithelial neoplasia ［J］. Journal of Shanghai Jiaotong University (Medical Science)，2007，27 (5):552-554.吳云林，吳巍，郭滟，等. 胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡識別與手術(shù)病理的結(jié)果［J］. 上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(5):552-554.

［4］ Leung WK，Wu MS，Kakugawa Y，et al. Screening for gastric cancer in Asia:current evidence and practice［J］. Lancet Oncol，2008，9(3):279-289.

［5］ D?rnu R，Secureanu FA，Neam?u C，et al. Chronicgastritis with intestinal metaplasia:clinico-statistical，histological and immunohistochemical study［J］. Rom J Morphol Embryol，2012，53(2):293-297.

［6］ Nishida T，Tsutsui S，Kato M，et al. Treatment strategy for gastric non-invasive intraepithelial neoplasia diagnosedby endoscopic biopsy［J］. World J Gastrointest Pathophysiol，2011，2(6):93-99.

［7］ Sarela AI，Scott N，Verbeke CS，et al. Diagnostic variation and outcome for high-grade gastric epithelial dysplasia［J］. Arch Surg，2005，140(7):644-649.

［8］ Tabata H，F(xiàn)uchigami T，Kobayashi H，et al. Difference in degree of mucosal atrophy between elevated and depressed types ofgastric epithelial tumors［J］. Scand J Gastroenterol，2001，36(11):1134-1140.

［9］ Vieth M，Stolte M. Elevated risk for gastric adenocarcinoma can be predicted from histomorphology［J］. World J Gastroenterol，2006，12(38):6109-6114.

［10］ Jung MK，Jeon SW，Park SY，et al. Endoscopic characteristics of gastric adenomas suggesting carcinmatous transformation ［J］. Surg Endosc，2008，22(12):2705-2711.

［11］ Park do Y，Lauwers GY. Gastric polyps:classification and management［J］. Arch Pathol Lab Med，2008，132(4):633-640.