李偉納，劉永國（. 巴南區(qū)惠民衛(wèi)生院，重慶40347；. 重慶市急救醫(yī)療中心肝膽科40004）

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，發(fā)病率逐年升高，目前認為該病主要與膽固醇和膽汁酸比例改變或膽汁淤積有關(guān)[1]。膽囊結(jié)石的癥狀也因人而異，大多數(shù)膽囊結(jié)石患者可在飽餐或高脂餐情況下誘發(fā)上腹部疼痛，部分嚴重者可伴有肩背部的放射痛，這往往也是膽囊結(jié)石患者就診的主要原因。但臨床上也存在少數(shù)無癥狀的膽囊結(jié)石患者，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。膽囊結(jié)石對膽囊壁造成壓迫，當結(jié)石嵌壓在膽囊頸部時，易造成膽汁淤積，為膽囊感染提供了條件，使得膽囊結(jié)石患者在長期的帶石生存過程中合并慢性膽囊炎。本研究回顧性分析重慶市巴南區(qū)惠民衛(wèi)生院91 例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者的癥狀和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的療效，為臨床上該病的診治提供進一步依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市巴南區(qū)惠民衛(wèi)生院2008年4 月至2014 年2 月診治的膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者91 例，其中男43 例，女48 例；年齡42～72 歲。合并感染15 例，高血壓7 例，糖尿病12 例。均采用LC，術(shù)中中轉(zhuǎn)行開腹膽囊切除術(shù)（OC）10 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 術(shù)前合并感染患者應(yīng)用抗生素控制感染，合并高血壓患者給予控制血壓治療，合并糖尿病患者運用胰島素控制血糖。所有患者均在條件允許的情況下進行LC。術(shù)中發(fā)現(xiàn)10 例患者需中轉(zhuǎn)開腹切除膽囊。

1.2.2 LC 手術(shù)方法 患者取仰臥位，用Veress 氣腹針穿刺，成功建立CO2人工氣腹，維持壓力在10～12 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后患者改頭高腳低、右高左低仰臥位，腹腔置入器械探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖位置，判斷炎癥、粘連程度后，用夾持鉗將膽囊底提起并指向肝膈面，以顯露術(shù)野。用另一夾持鉗提牽Hartmann袋顯露Calot 三角，用微型剪沿Hartmann 袋剪開漿膜，再鈍性分離廓清Calot 三角，解剖膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾剪斷。電凝電刀切除膽囊，從劍突下套管針取出膽囊。必要時膽囊床下置膠管引流，經(jīng)右側(cè)腹穿刺孔引出。取出全部套管針，排除腹內(nèi)氣體，劍突下及臍部切口各縫合1 針，其余兩切口用傷口拉合膠布黏合。

1.2.3 觀察指標 觀察兩種手術(shù)方式患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 91 例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者中，18 例無任何癥狀，僅在體檢發(fā)現(xiàn)后來本院治療；73 例患者來院主要原因為腹痛[73（100.0%）]、黃疸[3（4.1%）]、發(fā)熱[15（20.5%）]。成功行LC 切除膽囊81 例，術(shù)中因膽總管存在結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹取石4 例，組織粘連嚴重中轉(zhuǎn)開腹6 例。所有患者術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，常規(guī)抗感染，觀察引流管引流情況，合并高血壓、糖尿病患者繼續(xù)對癥治療。住院期間無一例患者出現(xiàn)膽瘺、切口感染、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，均康復(fù)出院。

2.2 兩種手術(shù)方式患者手術(shù)情況比較 本組91 例患者成功行LC 81 例，中轉(zhuǎn)開腹10 例。LC 患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間均較中轉(zhuǎn)OC 明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別LC 組OC 組n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時間（h）住院時間（d）81 10 45±10 65±10 20±10 45±10 24±8 40±6 5±1 9±2

3 討 論

膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎常作為外科急腹癥收治入院，如何快速準確地診斷該病成為肝膽科醫(yī)生需要面對的重要問題。臨床上需要注意與消化性潰瘍、胃炎、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫等鑒別[2]。本研究回顧性分析91 例患者就診的主要原因，發(fā)現(xiàn)腹痛為該病的主要癥狀，部分膽汁淤積嚴重伴感染者可有發(fā)熱癥狀。在腹痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃疸者考慮該病的可能性大，而只有單純腹痛患者的診斷則需借助B 超、CT 等輔助檢查。

在明確診斷后，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況施行手術(shù)。由于該病患者以中老年人多見，以致在該病基礎(chǔ)上合并高血壓或糖尿病也較為多見，因此，術(shù)前血壓、血糖的控制顯得尤為重要[3]，具體控制方法可參見相關(guān)疾病診治。膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見的手術(shù)， 可以分為OC 和LC，分別由Carl Langenbuch 在1882 年和Eric Muhe 在1985 年開展[4]。OC 具有切口較大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點。隨著腹腔鏡技術(shù)逐步成熟與發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)得以迅速推廣[5]。

本文結(jié)果顯示，LC 與OC 術(shù)后均未出現(xiàn)膽瘺、切口感染、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，證明在技術(shù)熟練及患者身體條件允許的前提下，LC 可以代替OC 作為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的主要治療手段。

盡管LC 已大有取代傳統(tǒng)OC 的趨勢，但LC 造成膽道損傷的發(fā)生率并不比OC 低[6]。LC 最常見的并發(fā)癥是膽管損傷、術(shù)后膽漏和術(shù)后腹腔出血。因此，關(guān)于Calot 三角的處理作者提出個人的經(jīng)驗供同行參考：術(shù)中應(yīng)仔細探查Calot 三角的解剖位置，了解膽囊管、肝管及膽囊動脈有無變異。無論LC 還是OC，Calot 三角區(qū)粘連嚴重者，解剖位置不清晰，可行膽囊逆行切除，自膽囊底部向膽囊頸部分離，確認膽囊管位置后再離斷，處理Calot三角時應(yīng)動作輕柔、準確熟練，術(shù)野暴露充分，能準確辨認右肝管、膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是副右肝管、迷走膽管及變異膽囊動脈，以防醫(yī)源性副損傷及術(shù)后出血與膽漏發(fā)生。本組病例變異膽囊動脈、雙膽囊動脈及副右肝管各1 例，均及時發(fā)現(xiàn)并給予有效縫扎處理。膽囊管切斷之前，要再次確認其解剖關(guān)系，其殘端長度適中，以防再發(fā)小膽囊或因牽拉導(dǎo)致膽總管狹窄。

LC 與傳統(tǒng)OC 比較具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器組織損傷小，術(shù)中以電凝操作為主，止血徹底，出血量少；（2）術(shù)后恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)時間短，術(shù)后第2 天即可下床活動，術(shù)后一般3～4 d 可以出院；（3）此外，還可以減少咳嗽、咳痰及肺部感染等并發(fā)癥；（4）腹壁戳孔小，術(shù)后感染率低，不影響美觀，基本不留瘢痕，特別適合有美容需要的女性患者[7-9]。

總之，本文通過對91 例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者進行臨床分析，明確了該病來院就診的主要原因，為診斷提供了一定依據(jù)。同時，通過對該病廣泛采取LC治療效果進行分析發(fā)現(xiàn)，LC 作為治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的方法具有較好的安全性和有效性， 較傳統(tǒng)OC 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，對膽囊粘連不嚴重的患者成功率幾乎為100%[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及臨床醫(yī)生經(jīng)驗的積累，越來越證明LC 是治療良性膽囊疾病的首選方法和“金標準”，值得在臨床推廣應(yīng)用[11]。

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