重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的相關(guān)影響因素

余湘邢丹謀夏芳胡蝶趙欣胡雪琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院手外一科，湖北武漢430033)

摘要〔〕目的觀察重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣的成活率，分析影響成活率的相關(guān)因素。方法對該院2012年4月至2014年8月行重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣的32例(40指)病例資料進(jìn)行回顧性分析，對患者年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接等6個因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，分析指端缺損重建感覺成功率的影響因素。結(jié)果32例患者行指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣修復(fù)40指，成活40指。重建感覺指端缺損成功36例，失敗4例，成功率90.00%。年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接3個因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，受傷類型、損傷水平和指位3個因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接是影響重建感覺指動脈末端終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的危險因素(P<0.05)。結(jié)論年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接是影響重建感覺指動脈末端終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的危險因素，手術(shù)過程中應(yīng)予以重視，提高治療效果。

關(guān)鍵詞〔〕皮瓣；指動脈終末背側(cè)支

中圖分類號〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：邢丹謀(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事手外科方面的研究。

第一作者：余湘(1968-)，女，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理方面的研究。

隨著交通運輸和現(xiàn)代工業(yè)快速發(fā)展，手指末節(jié)外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損或指骨外露已成為手外科常見病〔1〕。目前，臨床上對于這類患者需要進(jìn)行缺損修復(fù)，較常見的有矩形皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、順行或逆行指動脈島狀皮瓣等〔2～4〕，其中重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成功率較高〔5〕，故研究重建感覺指端缺損的影響因素具有重要意義。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2012年4月至2014年8月行重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣的患者32例(40指)，手術(shù)由同一手術(shù)組進(jìn)行，術(shù)后進(jìn)行回訪。男21例(26指)，女11例(14指)；年齡45～72歲，平均(49.5±5.8)歲；入院時間距離受傷1～8 h；受傷原因：切割傷9指、絞軋傷13指、壓砸傷16指、人咬傷2指；受傷部位：示指4指，中指6指，環(huán)指18指，示、中指6指，中、環(huán)指4指，環(huán)、小指2指。所有患者入院時查體顯示指末端缺損伴指骨外露，且創(chuàng)面均有不同程度污染，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)完整，手指背側(cè)皮膚無損傷，創(chuàng)面面積8 mm×11 mm～18 mm×20 mm。

1.2方法對病例資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂捆綁氣囊止血帶止血。首先根據(jù)創(chuàng)面缺損大小和形狀剪取樣布，在受傷手指中節(jié)指背設(shè)計面積稍大的皮瓣。以指動脈終末背側(cè)支起始端作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，指動脈終末背側(cè)支及其周圍5 mm筋膜蒂為血管蒂。示、中、環(huán)指皮瓣設(shè)計于尺側(cè)，小指設(shè)計于橈側(cè)，優(yōu)先選取損傷較輕一側(cè)。在中節(jié)指背側(cè)從近端切取皮瓣，并在伸肌腱淺部由近向遠(yuǎn)逆行游離至血管蒂，注意避免損傷指動脈終末支，血管蒂應(yīng)至少攜帶5 mm寬的筋膜，結(jié)扎指背靜脈近端，術(shù)中應(yīng)對受區(qū)指神經(jīng)進(jìn)行嫁接。在皮瓣掀起后，松開止血帶，觀察皮瓣血供良好后采取無張力疏松縫合。

1.3觀察指標(biāo)對患者年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接、受傷類型、損傷水平和指位等因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS18.0軟件進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的相關(guān)因素32例患者行指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣修復(fù)40指，成活40指。重建感覺指端缺損成功36例，失敗4例，成功率90.00%。年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，受傷類型、損傷水平和指位無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2影響指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的危險因素以患者年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接、受傷類型、損傷水平和指位為自變量，以指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣是否成活為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接是影響重建感覺指動脈末端終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的相關(guān)因素

相關(guān)因素回歸系數(shù)Wald值OR值(95%CI)P值年齡0.7563.5062.354(0.976～6.334)0.019受傷類型-0.1560.3320.787(0.322～1.552)0.643皮瓣大小1.5095.8744.564(1.343～8.654)0.004損傷水平-0.3070.6530.504(0.312～1.798)0.443神經(jīng)嫁接-0.1122.4830.595(0.183～1.387)0.027指位-0.4875.7430.447(0.245～1.335)0.334

表2影響指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的危險因素

相關(guān)因素βSEχ2值OR值P值年齡1.3250.2269.0343.2080.030受傷類型0.5980.3045.8870.9070.064皮瓣大小1.2240.3068.8875.3200.035損傷水平0.7320.2875.9981.5430.061神經(jīng)嫁接1.2320.4038.5641.3420.036指位0.7860.3326.2080.9430.058

3討論

近年來，隨著顯微外科的發(fā)展，指端缺損再植成功率不斷提高。傳統(tǒng)指端缺損修復(fù)方法不能重新建立指端感覺，嚴(yán)重影響手指功能。指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣是近年來新開展的手指修復(fù)技術(shù)，具有以下優(yōu)點：(1)不損傷手指固有神經(jīng)和動脈，對皮瓣供區(qū)損傷較小〔6〕；(2)無需外固定，不影響手指活動，方便早期功能鍛煉，有利于手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔7〕；(3)不進(jìn)行斷蒂，手術(shù)在同一視野進(jìn)行，適合多指損傷；(4)皮瓣供區(qū)與缺損皮膚色澤、質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)相似，術(shù)后美觀〔8〕；(5)皮瓣可攜帶神經(jīng)，術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)嫁接可以促進(jìn)手指感覺恢復(fù)。目前有報道〔9〕顯示，重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣手術(shù)成功率可達(dá)90%以上。本組結(jié)果符合相關(guān)報道。

重建感覺指動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣手術(shù)修復(fù)成功與年齡關(guān)系密切，主要原因可能是隨著年齡增加，患者手指末端血液循環(huán)降低，影響了血管再通能力，進(jìn)而影響了指端缺損修復(fù)。因此，對于高齡患者進(jìn)行指端缺損修復(fù)應(yīng)予以重視〔10〕。皮瓣過大是影響修復(fù)成功的另一因素〔11，12〕，大皮瓣殘端神經(jīng)生長緩慢，皮瓣感覺恢復(fù)較差，術(shù)后可能出現(xiàn)感覺障礙，因此在手術(shù)時應(yīng)根據(jù)患者指端缺損面積計算合適的皮瓣，以免影響患者術(shù)后康復(fù)。神經(jīng)嫁接質(zhì)量是影響指端修復(fù)后感覺恢復(fù)的另一重要因素〔13〕。從對手指神經(jīng)分布的解剖學(xué)來看，一般支配示指、中指、環(huán)指和小指中節(jié)指背皮膚的感覺神經(jīng)較粗大，經(jīng)過近側(cè)指間關(guān)節(jié)向后生長〔14，15〕，在修復(fù)過程中如對手指神經(jīng)分布不了解可能影響神經(jīng)嫁接，進(jìn)而影響手術(shù)成功率。因此，術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)知識，提高手術(shù)成功率。

綜上所述，年齡、皮瓣大小、神經(jīng)嫁接是影響重建感覺指動脈末端終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣成活率的危險因素，手術(shù)過程中應(yīng)予以重視，提高治療效果。

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〔2014-09-13修回〕

(編輯徐杰)