老年左室血栓合并左室室速5例

董蕾劉肆仁陸銳田穎

(北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科,北京100007)

關(guān)鍵詞〔〕左室血栓；左室室速

中圖分類號(hào)〔〕R54〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：董蕾(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管研究。

目前，隨著心臟病診斷及治療技術(shù)的進(jìn)展，心臟病患者的生存率正在逐步提高，但是其并發(fā)癥的發(fā)生率亦隨之增加，相應(yīng)的心腔內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素也越來越多。

1臨床資料

5例患者為2008～2011年我院的住院患者，男4例，女1例，年齡60～75歲。其中缺血性心肌病2例，擴(kuò)張型心肌病1例，心肌致密化不全1例，左室特發(fā)性室速1例。入院后行常規(guī)生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、Holter、超聲心動(dòng)圖等檢查，明確診斷為左室壁血栓形成合并左室持續(xù)性室速，見表1。

表1左室血栓合并持續(xù)性左室室速的臨床資料

例號(hào)性別年齡(歲)診斷并發(fā)癥心功能(NYHA)室壁瘤12345男男女男男7565677160缺血性心肌病擴(kuò)張型心肌病左室特發(fā)性室速缺血性心肌病心肌致密化不全無腦栓塞無無無ⅣⅢⅡⅢⅢ有無無無無

2結(jié)果

5例患者入院前均發(fā)生了左室持續(xù)性室速，持續(xù)時(shí)間23～48〔平均(29±11)〕h，頻率160～180〔平均(167±8)〕次/min，QRS時(shí)限0.14～0.18〔平均(0.16±0.01)〕s。1例左室特發(fā)性室速患者采用導(dǎo)管射頻消融治療，其他患者給予靜脈胺碘酮治療，首次靜推150 mg，不能終止者，繼續(xù)應(yīng)用150 mg，然后胺碘酮靜脈維持，1 mg/min維持6 h后，改為0.5 mg/min維持，24 h總量不超過1 200 mg。5例患者均成功終止室速。

5例患者入院后行超聲心動(dòng)圖均發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，血栓有一個(gè)或多個(gè)，大小不等，最大約4.1×1.8 cm2，最小約1.0×0.7 cm2。有的附壁比較緊密，有的比較疏松。均給予低分子肝素抗凝治療(依諾肝素0.6 ml Q12 h，皮下注射2～4 w)，在抗凝治療第2、4周分別復(fù)查超聲心動(dòng)圖。治療后血栓消失。例2抗凝治療4 w后出現(xiàn)腦栓塞，右側(cè)偏癱，運(yùn)動(dòng)后失語；經(jīng)過降顱壓、補(bǔ)液及改善循環(huán)治療后好轉(zhuǎn)。例3為左室特發(fā)性室速，心電圖(ECG)提示為持續(xù)性室速，偶有竇性心律出現(xiàn)，經(jīng)抗凝治療血栓消失后行射頻消融治療室速成功，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3討論

心腔內(nèi)血栓以左心房血栓最為常見，心室血栓少見。可以是累及心肌、瓣膜、心內(nèi)膜的各種心臟疾病的結(jié)果，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)或全身疾病。左心室血栓是腦卒中和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的重要原因，危害極大，因此需要及時(shí)診斷和治療。

左室內(nèi)血栓形成主要繼發(fā)于缺血性心臟病，特別是急性心肌梗死，其他的病因還有擴(kuò)張型心肌病、心尖球囊綜合征、心肌炎、心肌致密化不全、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、瓣膜病誘發(fā)的顯著左室擴(kuò)張、人工心臟瓣膜以及可引起凝血異常的疾病等〔1〕。上述各種疾病導(dǎo)致血栓的可能原因考慮為〔2〕：(1)上述疾病使患者的室壁運(yùn)動(dòng)幅度大大降低，心功能差，血液滯留心腔機(jī)會(huì)增多；(2)左心室內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞也因缺血和纖維化造成功能低下，NO等抗栓物質(zhì)明顯減少；(3)心肌細(xì)胞壞死、纖維化、肥大、排列順序紊亂造成左心室收縮不協(xié)調(diào)，形成渦流；(4)局部心室收縮活動(dòng)消失，局部的血流緩慢，易致左心室血栓形成。

隨著年齡的增長，老年人血管內(nèi)皮功能下降，動(dòng)脈硬化逐漸加重，各臟器功能都有不同程度的減退，而且常常合并多種內(nèi)科疾病或代謝異常，因此更容易形成心室內(nèi)血栓〔3〕。合并左室持續(xù)性室速的心臟病患者往往心肌病變范圍較大及程度較重，在左心室也可以形成渦流或血液淤滯，為形成血栓提供病理生理基礎(chǔ)，增加了形成血栓的概率。

本文中例3并無器質(zhì)性心臟病，也發(fā)現(xiàn)了左室血栓。另外，4例患者的基礎(chǔ)病已存在多年，既往檢查超聲心動(dòng)圖未見附壁血栓，而本次住院時(shí)出現(xiàn)左室持續(xù)性室速，同時(shí)并發(fā)左室血栓，考慮為左室室速加重了心臟收縮不協(xié)調(diào)，促進(jìn)了左室血栓形成。在臨床工作中，當(dāng)心腔內(nèi)血栓出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥之前，通常缺乏相應(yīng)的癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖是診斷和評(píng)價(jià)心腔內(nèi)血栓的理想工具，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室血栓，使之及早做出臨床判斷，采取治療措施〔4〕。需要注意的是：抗凝治療可以使血栓縮小或消失，提示抗凝治療是有效的，但抗凝治療時(shí)亦有血栓脫落致周圍動(dòng)脈尤其是腦動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此要加強(qiáng)防范意識(shí)，密切觀察患者的病情。

4參考文獻(xiàn)

1呂夕明，黃福光.左室血栓的超聲診斷價(jià)值〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000;16(5):359.

2Murakami M,Takaki A，Nishida M，etal.Chronic stage left ventricular aneurysm and thrombus after myocardial infarction 〔J〕.Blood Coagul Fibrinolysis，2006;17(6)：489-90.

3Lechleitner M. Obesity and the metabolic syndrome in the elderly-amini- review〔J〕.Gerontology，2008；54(5)：253-9.

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〔2013-07-14修回〕

(編輯袁左鳴)