髂動(dòng)脈至股深動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者效果及并發(fā)癥

楊茹雪杜建時(shí)段曼劉卓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林長春130033)

關(guān)鍵詞〔〕下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；髂動(dòng)脈-股深動(dòng)脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R654.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：劉卓(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事血管外科疾病研究。

第一作者：楊茹雪(1983-)，女，碩士，主要從事下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的研究。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEASD)是一種以下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、間歇性跛行為主要表現(xiàn)的退行性病變，其也是導(dǎo)致老年人下肢缺血的主要原因，若得不到及時(shí)、有效的治療，很容易引起殘疾甚至截肢〔1〕。LEASD是因動(dòng)脈內(nèi)形成粥樣硬化斑塊而引起的下肢動(dòng)脈狹窄、阻塞，好發(fā)于小腿動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等〔2〕。開放性手術(shù)逐漸被血管腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)所替代，介入治療已成為了目前臨床治療LEASD的主要手段。本文分析髂動(dòng)脈-股深動(dòng)脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)治療LEASD患者的效果。

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年6月至2014年8月收治的68例LEASD患者，均符合LEASD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在術(shù)前經(jīng)CT血管造影(CTA)、動(dòng)脈彩超檢查確診。均滿足手術(shù)適應(yīng)證：CTA或動(dòng)脈彩超檢查可見髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，股淺動(dòng)脈全程閉塞，股深動(dòng)脈開口處重度狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端輕度狹窄或暢通，患肢遠(yuǎn)端流出道欠佳或預(yù)計(jì)無法耐受大手術(shù)創(chuàng)傷者。男48例，女20例，年齡59～74歲，平均(63.5±4.2)歲，踝肱指數(shù)(ABI)均值為0.22±0.18，肢體缺血48例，靜息痛40例，嚴(yán)重間歇性跛行32例，12例合并肢端缺血性潰瘍。合并糖尿病32例、冠心病30例、高血壓21例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)11例、慢性心功能不全13例、合并腦血栓后遺癥12例、心房纖顫6例。動(dòng)脈彩超檢查顯示，患者都存在股深動(dòng)脈開口處狹窄或閉塞；第2、第3段管腔暢通45例，第2、第3段管腔狹窄23例，但均未閉塞。根據(jù)治療方法的不同，分為觀察組(38例)和對(duì)照組(30例)，對(duì)照組行藥物治療，觀察組行髂動(dòng)脈-股深動(dòng)脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)，兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2髂動(dòng)脈-股深動(dòng)脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)對(duì)患者腹股溝區(qū)進(jìn)行局部麻醉，沿股動(dòng)脈走行向近心端進(jìn)行穿刺，依次置入穿刺針、血管鞘和導(dǎo)絲，靜脈注射100 U/kg肝素。翻山進(jìn)入對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈，手推造影見髂動(dòng)脈至股總動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，股淺完全閉塞，股深動(dòng)脈開口處輕度狹窄或閉塞，顯影不佳。導(dǎo)入翻山長鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過病變段，并沿導(dǎo)絲插入球囊導(dǎo)管，球擴(kuò)狹窄部位(壓力為6～8個(gè)大氣壓，30～60 s/次，共施壓3次)，然后沿導(dǎo)絲植入動(dòng)脈支架后，再次進(jìn)行動(dòng)脈造影，髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈血流順暢，支架形態(tài)滿意，其中11例股深動(dòng)脈顯影良好。27例股深動(dòng)脈仍有狹窄，再次行股深動(dòng)脈開口處球囊擴(kuò)張后，股深動(dòng)脈顯影良好。

1.3藥物治療靜脈滴注前列地爾10 μg，2次/d；紅花黃色素100 mg，1次/d；配合口服氫氯吡格雷75 mg，1次/d或西洛他唑100 mg，2次/d，總療程15～60 d。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)比較兩組治療后Rutherford癥狀分級(jí)情況、療效及并發(fā)癥發(fā)生率。藥物治療后及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：跛行消失、潰瘍愈合、靜息疼痛消失，ABI>0.9，為顯效；跛行明顯減輕，潰瘍面縮小，靜息疼痛緩解，ABI值至少升高0.1，為有效；治療前后的臨床癥狀及體征均無明顯變化，甚至有加重為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0行t、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1Rutherford分級(jí)兩組治療前Rutherford分級(jí)無顯著性差異(Z=-0.635，P>0.05)；兩組治療后Rutherford分級(jí)均較治療前有顯著改善，且觀察組治療后Rutherford分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=-3.468，P<0.05)。見表1。

2.2手術(shù)療效觀察組治療顯效率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1兩組治療前后的Rutherford分級(jí)比較〔n(%)〕

Rutherford分級(jí)觀察組(n=38)治療前治療后對(duì)照組(n=30)治療前治療后0級(jí)0(0.00)6(15.79)1)2)0(0.00)1(3.33)1)1級(jí)0(0.00)18(47.37)1)2)0(0.00)2(6.67)1)2級(jí)7(18.42)8(21.05)1)2)5(16.67)15(50.00)1)3級(jí)18(47.37)4(10.53)1)2)13(43.33)7(23.33)1)4級(jí)6(15.79)1(2.63)1)2)5(16.67)2(6.67)1)5級(jí)5(13.16)1(2.63)1)2)4(13.33)2(6.67)1)6級(jí)2(5.26)0(0.00)1)2)3(10.00)1(3.33)1)

與治療前比較：1)P<0.05，與對(duì)照組比較：2)P<0.05

2.3并發(fā)癥觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異(χ2=5.645,P>0.05)。見表3。

表2兩組療效比較〔n(%)〕

組別n顯效有效無效總有效觀察組3819(50.00)15(39.47)4(10.53)34(89.47)對(duì)照組309(30.00)12(40.00)9(30.00)21(70.00)χ2值8.3330.00611.73011.730P值<0.05>0.05<0.05<0.05

表3兩組并發(fā)癥情況比較(n)

組別n感染患肢腫脹腎功能損害胃腸道出血血栓形成總發(fā)生率(%)觀察組381321018.42對(duì)照組301421121.58

3討論

LEASD常累及主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，髂動(dòng)脈近端閉塞又會(huì)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，流入道比流出道更狹窄則容易引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞〔3〕。臨床治療LEASD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈至股動(dòng)脈(雙側(cè)或單側(cè))旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，該術(shù)式是應(yīng)用人工血管重建閉塞段血管通路，以恢復(fù)下肢血液循環(huán)，但該術(shù)式的創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，特別不適用于高危重癥患者的治療〔4〕。

腔內(nèi)血管成形術(shù)自問世以來，歷經(jīng)多年發(fā)展，髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架植入等腔內(nèi)血管成形術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了十分廣泛的應(yīng)用。已經(jīng)很好地解決了髂動(dòng)脈局部狹窄及閉塞性病變，且該手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年高危重癥患者〔5〕，可有效改善遠(yuǎn)端肢體血供。股深動(dòng)脈重建下肢血供的報(bào)道首次出現(xiàn)在1961年，此后不少學(xué)者都對(duì)股深動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)、病理生理特點(diǎn)、作用等進(jìn)行了深入研究〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，在股淺動(dòng)脈出現(xiàn)廣泛性閉塞的情況下，由于股深動(dòng)脈具有獨(dú)特的生理功能與解剖條件，故可用于重建下肢血液循環(huán)。針對(duì)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈病變廣泛或高?；颊撸谌狈m合流出道的情況下，可將股深動(dòng)脈作為流出道，以重建下肢血供，改善患肢缺血癥狀，降低截肢平面〔8〕。以往，采用股深動(dòng)脈成形術(shù)，可作為單獨(dú)的手術(shù)，也可以作為旁路術(shù)的輔助手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腔內(nèi)介入技術(shù)開通股深動(dòng)脈開口處使創(chuàng)傷進(jìn)一步減少。本文表明髂動(dòng)脈-股深動(dòng)脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)治療LEASD，能有效緩解靜息疼痛、改善跛行程度，促進(jìn)潰瘍愈合，其近期療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療LEASD的理想術(shù)式，特別是高齡、多種伴發(fā)病，遠(yuǎn)端流出道差患者，可以有效降低截肢率，改善生活質(zhì)量，縮短療程。在臨床應(yīng)用該術(shù)式前，必須正確評(píng)估股深動(dòng)脈暢通性以確保手術(shù)成功。

4參考文獻(xiàn)

1邢壯杰，趙暉，李潤生，等.股深動(dòng)脈血流重建治療重癥下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥〔J〕.中國醫(yī)藥，2011；6(2):196-7.

2陳國平，顧建平，樓文勝，等.股深動(dòng)脈血流重建改善下肢缺血的臨床應(yīng)用〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2011；20(10):782-6.

3王刃，李悅萌，黎榮克，等.股深動(dòng)脈成形聯(lián)合髂動(dòng)脈支架治療高危重癥下肢缺血18例〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014；20(2):183-5.

4李葉舟，尹德馨.股深動(dòng)脈重建改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢缺血的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(5):931-3.

5金杰，曲樂豐，王亮，等.復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效評(píng)估〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2014；20(2):80-2，98.

6馬波民.股深動(dòng)脈重建治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢缺血的療效〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014；18(15):42-4，55.

7田慶剛，張浩偉，張生彬，等.股深動(dòng)脈血流重建治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床效果分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013；23(12):88-90.

8栗力，魏成志，于國濤，等.髂動(dòng)脈支架聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥〔J〕.中國血管外科雜志(電子版)，2010；2(2):87-90.

〔2013-11-19修回〕

(編輯張慧)