中老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素

鄭輝才邢崇浩

(海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南三亞572000)

關(guān)鍵詞〔〕呼吸機相關(guān)性肺炎；機械通氣

中圖分類號〔〕R563.1〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：鄭輝才(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科疾病研究。

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣(MV)的常見并發(fā)癥〔1〕。隨著MV在重癥監(jiān)護病房(ICU)的廣泛應(yīng)用，大大提高了患者的存活率，但是MV治療過程中常伴隨多種并發(fā)癥，其中危害較大的是VAP〔2〕。為此，本研究旨在探討影響VAP發(fā)病的危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性調(diào)查2010年1月至2012年9月我院呼吸內(nèi)科進行MV治療≥48 h并且具備完整臨床資料的218例病例，其中符合華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南〔3〕的VAP病例有65例(29.8%)；年齡36～92〔平均(56.7±15.2)〕歲；原發(fā)性疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，外傷19例，腦血管意外11例，急性呼吸窘迫綜合征4例，肺阻塞3例，肺癌2例，支氣管哮喘2例，格林-巴利綜合征1例。微生物檢出情況：革蘭陰性桿菌42例(64.6%)，分別為肺炎克雷伯菌17例、銅綠假單胞菌11例、嗜麥芽窄食單胞菌7例、腦膜炎敗血黃桿菌4例，肺炎克雷伯菌2例，鮑曼不動桿菌1例；革蘭陽性桿菌16例(24.6%)，分別為草綠色鏈球菌8例、肺炎鏈球菌5例、金黃色葡萄球菌2例、鏈球菌1例；真菌感染7例(10.8%)，分別為白色假絲酵母菌4例、克柔假絲酵母菌2例、光滑假絲酵母菌1例。兩組資料見表1。

1.2VAP納入標準〔4〕①機械通氣時間48 h后，肺部X片出現(xiàn)新增的、持續(xù)的滲出性改變的肺泡浸潤；②出現(xiàn)肺部感染癥狀或者體征〔比如發(fā)熱、外周白細胞計數(shù)(WBC)增多〕；③氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物或氣管支氣管分泌物涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)細菌；④肺部實變或肺部聞到濕性啰音；⑤WBC>10×109/L；⑥氣管支氣管吸引物培養(yǎng)陽性。

1.3研究方法在MV 48、72、96 h后各做痰培養(yǎng)1次，根據(jù)臨床和痰液情況來復(fù)查痰培養(yǎng)。對痰標本進行病原學(xué)檢測，取樣時無菌吸管經(jīng)過氣管導(dǎo)管來采集呼吸道分泌物，然后置入無菌容器內(nèi)送檢。自行設(shè)計《中老年呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素調(diào)查表》，由?？漆t(yī)生對病例回顧性調(diào)查，記錄病例的性別、年齡、COPD、氣管切開、再插管、早期抗生素使用、糖皮質(zhì)激素使用、H2受體拮抗劑、MV時間、急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)、胸腔引流、機械輔助排痰、留置胃管等資料，研究變量及賦值為：應(yīng)變量y非VAP=0，yVAP=1;性別男=1，女=2；年齡<60歲=0，≥60歲=1；COPD否=0，是=1；氣管切開否=0，是=1；再插管否=0，是=1；早期抗生素使用否=0，是=1；糖皮質(zhì)激素使用否=0，是=1；H2受體拮抗劑否=0，是=1；胸腔引流否=0，是=1；機械輔助排痰否=0，是=1；留置胃管否=0，是=1。

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS13.0軟件進行單因素非條件Logistic回歸分析、多因素Logistic回歸和逐步回歸分析。

2結(jié)果

2.1中老年VAP單因素分析年齡、COPD、氣管切開、再插管、早期抗生素使用、H2受體拮抗劑、MV時間、APACHE-Ⅱ、留置胃管為有顯著差異的變量，見表1。

2.2中老年VAP多因素分析將單因素分析有意義的9個變量納入進行多因素非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法，最后進入模型的變量有5個：COPD、再插管、早期抗生素使用、機械通氣時間、APACHE-Ⅱ均為危險因素，再插管發(fā)生VAP的風(fēng)險性是沒有進行再插管的3.089倍。早期抗生素使用，在進行MV前的48 h內(nèi)使用抗生素其發(fā)生VAP的風(fēng)險性是未使用的4.604倍。見表2。

表1 影響中老年VAP單因素Logistic回歸分析結(jié)果

指標VAP組(%)(n=65)非VAP組(%)(n=153)回歸系數(shù)標準誤Waldχ2值P值風(fēng)險比95%置信區(qū)間性別女/男19/4663/90-0.4800.2822.8900.0890.6190.356～1.076年齡≥60歲/<60歲31/3438/1150.8930.26911.0130.0012.4441.442～4.142COPD是/否23/4228/1250.9190.3377.4410.0062.5061.295～4.849氣管切開是/否18/4724/1291.3480.6803.9250.0483.8501.015～14.610再插管是/否21/4420/1331.3390.42310.0300.0023.8141.666～8.734早期抗生素使用是/否48/1750/1031.7740.31431.9770.0005.8923.186～10.896糖皮質(zhì)激素使用是/否13/5219/1340.5620.4812.2410.1341.7540.811～2.697H2受體拮抗劑是/否12/5313/1400.7390.3594.2290.0402.0941.035～4.237MV時間(d)12.5±4.75.4±2.11.1050.69215.7490.0003.0191.663～4.376APACHE-Ⅱ評分(分)25.4±6.818.2±4.31.3560.83815.0570.0003.8812.238～5.523胸腔引流是/否5/6010/1430.1400.5650.0610.8041.1500.380～3.482機械輔助排痰是/否18/4758/95-0.4700.3371.9490.1630.6250.323～1.209留置胃管是/否36/2930/1231.4430.27727.0910.0004.2342.459～7.291

表2影響中老年VAP多因素Logistic回歸分析結(jié)果

指標回歸系數(shù)標準誤Waldχ2值P值風(fēng)險比95%置信區(qū)間COPD0.8580.6045.9600.0152.3581.175～3.542再插管1.1280.9327.0830.0083.0891.263～4.916早期抗生素使用1.5271.25914.2690.0004.6042.137～7.072MV時間(d)0.4710.2969.3130.0021.6021.021～2.182APACHE-Ⅱ評分1.1040.72211.0590.0013.0161.601～4.431常量-5.0881.63047.6840.000

模型檢驗：χ2=68.246，P<0.01

3討論

VAP是患者進行呼吸機MV治療48 h后肺部受到病原菌感染而導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥之一〔5〕。文獻研究報道顯示VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率高達30%～50%〔6〕。VAP發(fā)病主要是由于氣管MV破壞了呼吸道的自然防御機制，由于環(huán)繞氣管插管氣囊部位聚積的分泌物和細菌進入下呼吸道，從而損傷纖毛上皮黏液系統(tǒng)，降低了該系統(tǒng)的清除能力，影響分泌型IgA的功能，再加上無菌操作不嚴格，吸痰時負壓過大，濕化不足等機械性創(chuàng)傷，使呼吸道黏膜屏障功能進一步下降〔7〕。由于老年人群的免疫功能有所下降，肺部原發(fā)性疾病致使肺順應(yīng)性降低，會使得VAP發(fā)病率明顯增加；細菌吸入特別是革蘭陰性桿菌吸入下呼吸道是VAP發(fā)病的重要因素。

COPD患者的呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生了改變，導(dǎo)致痰液淤積，病菌不能隨著痰液排出呼吸道，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。本研究結(jié)果與李麗珍等〔8〕報道的結(jié)果相似。氣管再插管為細菌提供了進入下呼吸道的機會，又是細菌繁殖的場所，細菌在插管表面形成生物膜，導(dǎo)致細菌不受抗菌藥物或機體的防御作用；MV前抗生素的使用，可殺滅敏感的非致病菌，導(dǎo)致致病菌的涌入并大量繁殖，使ICU患者的病情加重、免疫力下降或受到抑制，細菌耐藥性發(fā)生改變，從而導(dǎo)致VAP發(fā)病概率的增加。MV時間越長，其發(fā)生VAP的風(fēng)險性越大，這可能由于人工氣道的構(gòu)建破壞了正常生理防疫屏障，時間越長，分泌物淤積的機會越大，細菌越容易進入支氣管組織引起感染。隨著APACHE-Ⅱ的增加其發(fā)生VAP的風(fēng)險越大；APACHE-Ⅱ是反映疾病的嚴重程度，為VAP發(fā)病的獨立危險因素。

根據(jù)VAP發(fā)病的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果，現(xiàn)制定全面降低由于MV導(dǎo)致VAP發(fā)病的預(yù)防對策，具體包括〔9，10〕：①加強呼吸道/氣道管理，施行嚴格的ICU管理制度和無菌操作制度，及時清除氣管導(dǎo)管的分泌物和冷凝水，加強氣管導(dǎo)管氣囊之間的分泌物引流。②嚴格控制抗生素的使用，由于抗生素的濫用，使得細菌耐藥株的增加，殺滅敏感的非致病菌，促使病原菌的繁殖，需要使用抗生素的應(yīng)早期根據(jù)實際病情選擇合理的抗生素，進行對癥下藥。③盡量縮短MV時間、盡早拔管，每2 h翻身1次，并且給予胸背部扣拍或振動，確保做到有效吸痰。④做到正確吸痰，減少誤吸，可抬高床頭，鼻飼時注意鼻飼量循序漸進、先吸痰后鼻飼等方法減少胃內(nèi)容物反流的機會。⑤加強綜合支持治療，提高機體免疫防疫功能，保證足夠的熱量，必要時可以用血漿、丙種球蛋白等提高中老年機體的免疫力。

4參考文獻

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〔2013-08-19修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)