高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理對(duì)糖尿病患者的影響

劉沫喬彬1任菲菲1宋險(xiǎn)峰1

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001)

摘要〔〕目的探討高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)2型糖尿病老年患者的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將社區(qū)的120例2型糖尿病老年患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各60例。干預(yù)組采用高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)居家護(hù)理模式管理，對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理模式管理。分別在干預(yù)3、6、9、12個(gè)月后檢測(cè)患者的空腹血糖(FBG)和餐后2 h(2 h PG)血糖；在干預(yù)6、12個(gè)月后檢測(cè)患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)；在干預(yù)12個(gè)月結(jié)束后給患者發(fā)放自制的對(duì)社區(qū)居家護(hù)理滿意度工作問卷和生存質(zhì)量量表SF-36。結(jié)果干預(yù)組的FBG、2 h PG、HbA1c等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。不同時(shí)間及組間糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論經(jīng)過1年的健康教育干預(yù)，這一模式取得了較好的效果，值得推廣。

關(guān)鍵詞〔〕2型糖尿?。唤】到逃?；居家護(hù)理

中圖分類號(hào)〔〕R473.5〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：?jiǎn)瘫?1965-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床及眼科研究。

1白城市醫(yī)院

第一作者：劉沫(1963-)，女，教授，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床護(hù)理管理研究。

為提高全民的健康素質(zhì)，解決看病貴看病難的問題，積極穩(wěn)妥的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)療改革的重要方面之一〔1，2〕。鑒于此，筆者于2011年12月至2012年12月本社區(qū)兩組2型糖尿病患者分別進(jìn)行常規(guī)健康教育和在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上試實(shí)施高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料2011年9月至2011年12月在古塔區(qū)敬業(yè)社區(qū)建立健康檔案，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕確診為2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②生活能自理，無認(rèn)知障礙，溝通障礙者；③同意參加本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重疾病者；②有語言及精神障礙者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例糖尿病患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成對(duì)照組60例，干預(yù)組60例。對(duì)照組男 35例，女25例，年齡64～78〔平均(65.5±4.2)〕歲，文化程度：初中及以下25例，高中及以上35例；干預(yù)組男33例，女27例，年齡61～75〔平均(62.3±3.8)〕歲，文化程度：初中及以下27例，高中及以上34例；兩組性別、年齡、文化程度、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、病程、經(jīng)濟(jì)收入等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。居家護(hù)理干預(yù)1年后，研究對(duì)象最終完成干預(yù)的患者仍為每組60人，無失訪人員。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組常規(guī)的傳統(tǒng)的隨機(jī)式健康教育指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)組在常規(guī)的健康教育指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，采用高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理進(jìn)行健康教育干預(yù)。

組建居家護(hù)理干預(yù)小組：組內(nèi)成員由內(nèi)分泌科具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專職糖尿病的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范指導(dǎo)語言及方法，使其具有良好的糖尿病居家護(hù)理教育、護(hù)患溝通及管理能力，充分發(fā)揮相應(yīng)的居家護(hù)理效果，同時(shí)對(duì)該組人員進(jìn)行問卷發(fā)放培訓(xùn)以達(dá)到調(diào)查時(shí)統(tǒng)一指導(dǎo)語并指導(dǎo)患者進(jìn)行問卷的填寫；嚴(yán)格按照指導(dǎo)說明，為患者測(cè)量FBG餐后2 h血糖(2 h PG)及HbA1c等血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

居家護(hù)理的措施：追蹤調(diào)查了解糖尿病患者的病情情況，結(jié)合針對(duì)糖尿病患者發(fā)放的保健知識(shí)需求調(diào)查表，借助高校附屬醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施并運(yùn)行良好的臨床路徑模式，咨詢有關(guān)專家，遵循著“五駕馬車”的原則，即飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、定期監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育〔4〕。嚴(yán)格制定系統(tǒng)的有針對(duì)性的健康教育內(nèi)容，主要教育內(nèi)容如下：①飲食療法：根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟(jì)狀況制定個(gè)性化的飲食方案，嚴(yán)格按照碳水化合物50%～65%、蛋白質(zhì)15%～20%、20%～35% 的比例制定〔5〕。多食蔬菜、水果，限制高膽固醇、高脂等食物的攝入；②運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的喜好及自身?xiàng)l件幫助患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)的種類，制定有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，并為患者講解與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的知識(shí)，發(fā)放運(yùn)動(dòng)知識(shí)手冊(cè)及運(yùn)動(dòng)跟蹤記錄表，記錄患者每日的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間、強(qiáng)度等；③藥物療法：遵醫(yī)囑用藥、胰島素的使用及存放方法等；④定期監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)的方法及重要性、血糖測(cè)定儀、尿糖試紙的使用方法等；⑤糖尿病的自我管理：糖尿病急慢性并發(fā)癥的預(yù)防及處理、不良的生活習(xí)慣、生活行為，心理護(hù)理等。

教育方式：①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行集中授課。應(yīng)用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟推出的“看圖對(duì)話”工具結(jié)合健康教育內(nèi)容制作成配有相關(guān)圖片及視頻的多媒體課件，每周日下午由進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)的健康教育人員對(duì)納入本研究的60例干預(yù)組患者集中授課，每次60～80 min，每2周入戶隨訪1次。根據(jù)患者的自身病情進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，教育過程中鼓勵(lì)患者的家屬參與，有大量研究證明，提高患者和家屬的治療依從性可以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)和對(duì)疾病的預(yù)防控制作用〔6〕。②發(fā)放保健知識(shí)手冊(cè)。將每次教育內(nèi)容打印成圖文并茂、易于理解、直觀形象的手冊(cè)，在教育結(jié)束時(shí)發(fā)放給患者，及時(shí)復(fù)習(xí)健康教育內(nèi)容，提高患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)參與性。③專家坐診電臺(tái)開通糖尿病患者疑難問題咨詢熱線，建立高效的醫(yī)患溝通體系，鼓勵(lì)其就疑難問題進(jìn)行咨詢，提高患者的自我保健意識(shí)，糾正不良的生活行為。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行為期1年的居家護(hù)理干預(yù)，即均在入選時(shí)和入選后3、6、9、12個(gè)月對(duì)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢查。具體觀察指標(biāo)包括：FBG、2 h PG、HbA1c、生存質(zhì)量量表SF-36和自制患者對(duì)居家護(hù)理工作滿意度量表。量表采用1～10分評(píng)分，對(duì)該量表進(jìn)行重測(cè)信度和專家效度檢驗(yàn)，重測(cè)信度為0.92，專家效度檢驗(yàn)中刪除了初始設(shè)計(jì)量表中評(píng)分較低的第6項(xiàng)和第8項(xiàng)，具有較高的信度和效度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者的FBG、2 h PG比較干預(yù)前兩組患者的FBG、2 h PG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3、6、9、12個(gè)月時(shí)分別測(cè)量?jī)山M患者的FBG、2 h PG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。不同時(shí)間段患者的FBG差異顯著(F=23.4，P<0.01)，不同組間患者的FBG差異顯著(F=36.7，P<0.01)；不同時(shí)間段患者的2 h PG差異顯著(F=45.2，P<0.01)，不同組間患者的2 h PG差異顯著(F=39.8，P<0.01)。

表1兩組患者FBG、2 h PG比較(mmol/L，n=60)

組別干預(yù)前FBG2hPG干預(yù)3個(gè)月FBG2hPG干預(yù)6個(gè)月FBG2hPG干預(yù)9個(gè)月FBG2hPG干預(yù)12個(gè)月FBG2hPG干預(yù)組13.0±3.216.2±4.410.4±3.414.0±2.88.2±2.512.4±1.97.0±2.411.2±2.06.1±2.09.1±1.2對(duì)照組12.9±3.015.9±4.112.0±2.515.7±3.59.9±2.314.6±2.58.5±2.212.8±2.97.8±2.311.9±3.2t/P值0.2/>0.050.4/>0.053.2/<0.012.8/<0.014.3/<0.015.5/<0.013.8/<0.013.2/<0.014.3/<0.017.0/<0.01

2.2兩組患者的HbA1c比較干預(yù)前兩組患者的HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6、12個(gè)月時(shí)分別測(cè)量?jī)山M患者的HbA1c差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。不同時(shí)間段患者的HbA1c差異顯著(F=45.4，P<0.01)，不同組間患者的HbA1c差異顯著(F=33.5，P<0.01)。

組別干預(yù)前干預(yù)6個(gè)月干預(yù)12個(gè)月干預(yù)組8.4±2.17.5±1.36.0±0.9對(duì)照組8.1±1.97.9±1.27.5±1.6t/P值0.8/>0.057.5/<0.017.5/<0.01

2.3兩組患者對(duì)生存質(zhì)量、居家護(hù)理模式工作滿意度的比較干預(yù)組生患者生存質(zhì)量評(píng)分〔(85.3±5.2)分〕及滿意度得分〔(9.6±0.4)分〕明顯高于對(duì)照組〔(57.2±9.2)及(6.5±0.5)分,t=20.1,31.0，均P<0.01〕。

3討論

3.1高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)的意義高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)借助高校附屬醫(yī)院優(yōu)秀的人才團(tuán)隊(duì)，精尖的設(shè)備，先進(jìn)的管理理念和已經(jīng)實(shí)施并運(yùn)行良好的臨床路徑模式，遵循著“五駕馬車”的原則嚴(yán)格制定健康教育的內(nèi)容，教育實(shí)施過程中增加了糖尿病“看圖對(duì)話”形式的健康教育，改變了以往形式固定單一，傳統(tǒng)式的健康教育，將健康教育與居家護(hù)理模式相結(jié)合，變以患者為中心，引導(dǎo)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)，側(cè)重于信息的反饋，幫助患者建立健康信念。并且針對(duì)患者的心理、行為等特點(diǎn)，實(shí)施有針對(duì)性的健康教育，及時(shí)的調(diào)整授課知識(shí)方向，將授課內(nèi)容由基礎(chǔ)向高端逐步遞進(jìn)〔7〕，保證患者對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。保證健康教育走進(jìn)社區(qū)、進(jìn)入家庭、了解居民，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供健康保健服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。

高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理不僅包括技術(shù)性的護(hù)理措施，也包括預(yù)防保健知識(shí)，使患者獲得定期的專業(yè)健康照顧和護(hù)理服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)健康維護(hù)健康預(yù)防保健的目的。同時(shí)高校附屬醫(yī)院管理社區(qū)，改變了高校附屬醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研的單一臨床醫(yī)療模式，克服了醫(yī)院與家庭與社區(qū)之間脫節(jié)的狀態(tài)，充分發(fā)揮了三級(jí)甲等醫(yī)院的功能，賦予其新的功能，為高校附屬醫(yī)院更好地為社會(huì)服務(wù)、醫(yī)療資源整合提供新思路，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級(jí)醫(yī)院發(fā)展空間，對(duì)連續(xù)性的居家護(hù)理服務(wù)發(fā)揮不可忽視的重要作用。

3.2高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)有效地控制了患者的病情為了能較好地評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果的持久性和穩(wěn)定性，為此，本研究應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有效評(píng)價(jià)處理因素隨著時(shí)間的變化對(duì)研究結(jié)果的影響。結(jié)果表明對(duì)糖尿病患者實(shí)施居家護(hù)理模式行之有效，較好控制了患者的病情。社區(qū)將高校附屬醫(yī)院先進(jìn)的健康教育理念引入基層保健服務(wù)，為糖尿病患者提供專業(yè)的、連續(xù)的、全面的糖尿病防治知識(shí)，提高糖尿病患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了患者的自我保健能力。

3.3高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)倡導(dǎo)了糖尿病患者正確的行為生活方式健康行為是這個(gè)體為了預(yù)防疾病、保護(hù)好自身的健康所采取的行為〔8〕。而健康的行為生活方式可使個(gè)人從中立健康狀態(tài)達(dá)到更好的健康狀態(tài)〔9〕。本研究根據(jù)患者個(gè)體化特征實(shí)施有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的居家護(hù)理干預(yù)，幫助患者建立并維持良好的有益于糖尿病患者健康行為生活方式，激發(fā)糖尿病患者的主動(dòng)參與性，促進(jìn)自身健康信念的形成，讓患者主動(dòng)實(shí)施健康行為，自愿改變改善其不良的生活方式，達(dá)到知、信、行的統(tǒng)一。

3.4高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)提高了患者的對(duì)社區(qū)的滿意度患者滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量最有說服力的指標(biāo)之一〔10〕。社區(qū)糖尿病患者在統(tǒng)一的生活方式的引導(dǎo)下，接受連續(xù)的、完整的、貫通的糖尿病相關(guān)知識(shí)，感覺到了醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的重視，而且經(jīng)過健康教育后，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，自我情緒的控制、遵醫(yī)行為增強(qiáng)〔11〕，從而主動(dòng)改變不良的生活方式和行為，增加了對(duì)基層保健服務(wù)的信任。

3.5高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居家護(hù)理干預(yù)提高了社區(qū)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要贏得人心，必須提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔12〕，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主要通過健康教育方式促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)每個(gè)居民的健康，而醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平直接影響到教育效果〔13〕。高校附屬醫(yī)院對(duì)社區(qū)各級(jí)的護(hù)理人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，考核，為社區(qū)護(hù)士提供了更多接受繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，同時(shí)也讓被教育者改變了自身觀念，明確工作任務(wù)和職責(zé)，加強(qiáng)自身服務(wù)理念的培養(yǎng)，提高自身理論和技能水平，開拓思路，更新觀念，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，確保有效提高居家護(hù)理的水平和糖尿病防治的服務(wù)的質(zhì)量，為居民提供專業(yè)的系統(tǒng)的健康教育照顧，滿足社區(qū)居民基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，為全社區(qū)人群提供優(yōu)質(zhì)的、可及的、負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生保健服務(wù)〔14〕。

綜上所述，改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高社區(qū)服務(wù)功能，提高衛(wèi)生資源利用率，逐步形成以區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密結(jié)合，功能合理，方便群眾的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育健全的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，為人人享有醫(yī)療保健，為公立醫(yī)院改革提供一些新思路。本研究在社區(qū)2型糖尿病老年患者中，實(shí)施高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)居家護(hù)理為指導(dǎo)的健康教育，較好的控制患者血糖檢測(cè)指標(biāo)，同時(shí)也可能為其他慢性疾病的健康教育提供借鑒，值得推廣。

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〔2013-09-24修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)