皮層下缺血所致血管性認知損害患者的臨床特征

尤勁松陳日朝1崔娟2張婧婧2

(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病三科，廣東廣州510120)

摘要〔〕目的研究皮層下缺血所致不同階段血管性認知損害(VCI)患者的臨床特征。方法以缺血性腦卒中患者為研究對象，排除Hachinski缺血量表(HIS)<7分的患者。利用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)為篩查量表，MMSE≥27分的患者設為對照組，把MMSE<27分的患者，綜合臨床癡呆評定量表(CDR)評分和臨床診斷結(jié)果分為非癡呆的血管性認知損害組(VCIND組)和血管性癡呆(VD)組。采用 Clox、ADAS-Cog、ADL對47例皮層下VCI患者和34例對照組患者進行測量。結(jié)果①VCIND組患者較對照組MMSE、Clox1評分下降，ADAS-Cog總分上升(P<0.01或P<0.05)。VD患者較VCIND組、對照組患者MMSE、Clox1、Clox2評分下降，ADAS-Cog總分、ADL評分上升(P<0.01或P<0.05)。②ADAS-Cog各項評分比較，VCIND組物體命名、服從指令、結(jié)構(gòu)性練習評分高于對照組(P<0.05)；VD組各項評分均高于對照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論皮層下VD患者表現(xiàn)為全面的認知功能下降，其中執(zhí)行功能、記憶功能的下降尤其明顯。非癡呆的皮層下VCI患者存在部分的認知功能下降，尤以執(zhí)行功能的下降為主，但尚具有完整的日常生活能力。

關(guān)鍵詞〔〕血管性認知損害；缺血性腦卒中

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：廣東省自然科學基金資助項目(No.10151040701000064)

1江門市五邑中醫(yī)院2廣州中醫(yī)藥大學

第一作者：尤勁松(1973-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師,主要從事腦血管病及認知障礙的臨床研究。

血管性癡呆(VD)是除阿爾茨海默病(AD)外導致癡呆的第2位原因。皮層下小血管病變導致的癡呆約占VD總數(shù)的50%～70%〔1〕。血管性認知損害(VCI)包括非癡呆的輕度認知損害、VD和混合性癡呆〔2〕。由于腦血管疾病是癡呆患者除了年齡外唯一可辨認的危險因素，也是唯一可治療的危險因素，因此對VCI臨床特征進行研究，早期診斷非癡呆的VCI(VCIND)，并進行干預治療，可阻止或延緩癡呆的發(fā)生。本研究旨在探討皮層下缺血所致VCI患者的臨床特征。

1資料與方法

1.1研究對象2010年5月至2011年5月在廣東省中醫(yī)院腦血管病中心住院或門診診斷為缺血性腦卒中及影像學診斷有缺血性病灶患者。研究對象均為漢族人群，共納入81例，其中對照組34例，VCIND組27例，VD組20例，均完成所有量表測試。各組平均年齡、男女比例、文化程度、高血壓史、糖尿病病史、高脂血癥、房顫病史、心肌梗死病史、冠心病史構(gòu)成比無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法用前瞻性調(diào)查性研究的方法，對腦血管病中心住院部或門診診斷為缺血性腦卒中并且影像學診斷考慮為皮層下缺血損害的患者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)Hachinski缺血量表(HIS)進行篩選，排除HIS<7分及臨床診斷為單純由其他原因引起的癡呆(如AD、帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆等)患者。MMSE≥27分的為對照組，MMSE<27分的患者，按綜合臨床癡呆評定量表(CDR)評分和臨床診斷結(jié)果分為VCIND組、VD組，VD的診斷基于NINDS-AIREN標準〔3〕。排除：①重型癡呆或癡呆終末期患者。②伴有嚴重的神經(jīng)缺損患者，如意識障礙、失語等，無法配合客觀檢查者。③因長期嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物所致無法正確評價認知功能者。④文盲者。所有研究對象均知情同意后進行畫鐘試驗Clox〔4〕、阿爾茨海默病評定量表-認知部分(ADAS-Cog)〔5〕、日常生活能力(ADL)〔6〕量表評定。

表1各組臨床一般資料比較

特征對照組(n=34)VCIND組(n=27)VD組(n=20)P值年齡(歲)73.97±7.5073.22±6.7074.45±3.430.791男性〔n(%)〕22(64.7)19(70.4)13(65.0)0.882 文化程度〔n(%)〕0.595小學11(32.4)14(51.9)10(50.0)初中10(29.4)7(25.9)3(15.0)高中7(20.6)4(14.8)3(15.0)大學以上6(17.6)2(7.4)4(20.0) 血管危險因素〔n(%)〕高血壓26(76.5)21(77.8)18(90.0)0.447糖尿病9(26.5)8(29.6)9(45.0)0.350高脂血癥12(35.3)16(59.3)7(35.0)0.119房顫病史2(5.9)1(3.7)0(0)0.543心肌梗死病史1(2.9)0(0)0(0)0.497冠心史4(11.8)4(14.8)4(20.0)0.713

2結(jié)果

2.1各組量表測量結(jié)果比較VCIND組患者較正常組MMSE評分、Clox1評分下降，ADAS-Cog評分上升(P<0.01或P<0.05)。VD患者較VCIND組、對照組患者MMSE評分、Clox1評分、Clox2評分明顯下降，HIS評分、ADAS-Cog評分、ADL評分明顯上升(P<0.01)。見表2。

量表對照組(n=34)VCIND組(n=27)VD組(n=20)MMSE28.12±1.0423.74±2.162)16.70±3.232)3)Clox111.38±2.538.85±3.912)4.20±3.912)3)Clox212.94±1.9211.58±2.877.50±4.582)3)ADAS-Cog7.65±2.5511.38±5.231)23.34±10.002)3)ADL24.09±9.7825.74±8.2838.60±20.032)3)

與對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與VCIND組比較：3)P<0.01

2.2各組ADAS-Cog各項評分比較VCIND組物體命名、服從指令、結(jié)構(gòu)性練習評分高于對照組(P<0.05)；VD組各項評分均高于對照組(P<0.05或P<0.01)；VD組在物體命名、結(jié)構(gòu)性練習、找詞能力評分與VCIND組比較無顯著差異(P>0.05)，其余各項與VCIND組比較(P<0.05或P<0.01)。見表3。

認知項目對照組(n=34)VCIN組(n=27)VD組(n=20)P值單詞回憶4.01±1.294.01±1.296.51±1.802)4)0.000物體命名0.41±0.560.81±0.801)0.95±0.891)0.024服從指令0.59±0.561.19±0.901)1.75±1.162)3)0.000結(jié)構(gòu)性練習0.63±0.751.19±0.981)1.45±1.102)0.006意象性練習0.09±0.300.04±0.200.40±0.602)4)0.004定向力0.38±0.610.85±0.923.70±1.812)4)0.000單詞辨認1.36±0.971.95±2.135.43±3.512)4)0.000回憶指令0.16±0.570.31±0.781.50±1.432)4)0.000語言表達000.35±0.492)4)0.000找詞能力00.04±0.200.20±0.521)0.048語言理解00.08±0.390.50±0.892)4)0.002注意力0.03±0.180.12±0.430.60±0.992)4)0.002

與對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與VCIND組比較：3)P<0.05，4)P<0.01

3討論

除某些關(guān)鍵部位梗死引起的認知損害相對特異外，VCI患者的認知損害譜往往表現(xiàn)復雜。皮層下缺血損害患者的認知損害經(jīng)常與信息處理速度下降、執(zhí)行功能下降、情緒不穩(wěn)定有關(guān)〔7〕。而執(zhí)行功能下降往往作為血管性損害區(qū)別于AD的一個特征性改變。執(zhí)行功能是指個體在實現(xiàn)特定目標或者完成復雜任務時，以靈活、優(yōu)化的方式控制多種認知加工過程協(xié)同操作的認知神經(jīng)功能，其本質(zhì)就是對一般認知過程進行控制和調(diào)節(jié)〔8〕。本研究中采用的Clox試驗分為Clox1和Clox2兩步驟，Clox1反映完整的執(zhí)行控制和視空間功能，Clox2主要反映視空間的模仿能力〔4〕。本文表明VD患者存在顯著的執(zhí)行功能損害，VCIND患者存在輕度的執(zhí)行功能損害。Clox2評分的降低也反映癡呆組患者視空間能力的下降，而VCIND組患者視空間能力的下降尚不顯著。VCIND患者早期就出現(xiàn)執(zhí)行功能下降的結(jié)論與既往的研究基本一致〔9〕。

ADAS-Cog的檢查內(nèi)容較為詳細，包含了癡呆診斷標準所規(guī)定的主要認知功能測定。在研究VD時，需要增加語言流暢性、數(shù)字-符號轉(zhuǎn)換測驗、數(shù)字劃銷試驗和數(shù)字倒背、迷宮測驗等，彌補執(zhí)行功能的檢測〔10，11〕。但是由于受到補充量表中文版本來源和應用的限制，本研究只采用了ADAS-Cog量表。ADAS-Cog各項認知項目的評分分析表明，患者表現(xiàn)為全面的認知功能的損害。VCIND患者的執(zhí)行能力要比對照組差，這與既往研究文獻結(jié)論類似〔12〕。ADL包括與軀體生活自理相關(guān)的6個方面和與其使用工具能力相關(guān)的8個方面。本研究顯示VD患者日常生活能力下降明顯，VCIND患者ADL尚未受到影響，也符合臨床定義的非癡呆診斷。

綜上所述，皮層下VD患者臨床表現(xiàn)為全面的認知功能下降，其中執(zhí)行功能、記憶功能的下降尤其明顯，影響到患者日常生活和工作能力。VCIND患者存在部分的認知功能下降，尤以執(zhí)行功能的下降為主，但尚具有完整的日常生活能力。

4參考文獻

1Menon U，Kelley RE.Subcortical ischemic cerebrovascular dementia〔J〕.Int Rev Neurobiol，2009；84：21-33.

2Farooq MU，Gorelick PB.Vascular cognitive impairment〔J〕.Curr Atheroscler Rep，2013；15(6)：33.

3Roman GC，Tatemichi TK，Erkinjuntti T，etal.Vascular dementia：diagnostic criteria for research studies.Report of the NINDS-AIREN international workshop〔J〕.Neurology，1993；43(2)：250-60.

4Royall DR，Cordes JA，Polk M.CLOX：an executive clock drawing task〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998；64(5)：588-94.

5于欣，王華麗，李淑然，等.ADAS-Cog中文版區(qū)分輕、中度阿爾茨海默病的能力〔J〕.中國心理衛(wèi)生雜志，2005；19(1)：31-3.

6張明園，F(xiàn)lena YU，何燕玲.日常生活功能量表〔J〕.上海精神醫(yī)學，1995；7(增刊)：6.

7Ramos-Estebanez C，Moral-Arce I，Gonzalez-Mandly A，etal.Vascular cognitive impairment in small vessel disease：clinical and neuropsychological features of lacunar state and Binswanger′s disease〔J〕.Age Ageing，2011；40(2)：175-80.

8杜巧新，錢英，王玉鳳.執(zhí)行功能行為評定量表成人版自評問卷的信效度〔J〕.中國心理衛(wèi)生雜志，2010；24(9)：674-9.

9Margraf N，Bachmann T，Schwandner W，etal.Bedside screening for executive dysfunction in patients with subcortical ischemic vascular disease〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009；24(9)：1002-9.

10McGuinness B，Barrett SL，Craig D，etal.Executive functioning in Alzheimer′s disease and vascular dementia〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2010；25(6)：562-8.

11Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，etal.MoCA，ACE-R，and MMSE versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery after TIA and stroke〔J〕.Stroke，2012；43(2)：464-9.

12Moorhouse P，Song X，Rockwood K，etal.Executive dysfunction in vascular cognitive impairment in the consortium to investigate vascular impairment of cognition study〔J〕.J Neurol Sci，2010；288(1-2)：142-6.

〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)