續(xù)命降糖方聯(lián)合前列腺素E1治療糖尿病足的臨床療效

楊傳經(jīng)徐寒松王安宇李雪梅趙勝?gòu)埓毫?/p>

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,貴州貴陽(yáng)550003)

摘要〔〕目的觀察續(xù)命降糖方聯(lián)合前列腺素E1(PGE1)治療糖尿病足的臨床療效。方法將40例糖尿病足病人分成治療組和對(duì)照組，治療組(n=20)采用基礎(chǔ)治療+口服續(xù)命降糖方+靜滴PGE1并與對(duì)照組(n=20)采用基礎(chǔ)治療+靜滴PGE1進(jìn)行比較。觀察治療前后糖尿病足潰瘍愈合的療效判定、治療前后下肢血管超聲及血凝指標(biāo)分析。結(jié)果治療組總有效率達(dá)90.0%，對(duì)照組為65.0%，兩組差異顯著(P<0.05)，治療組腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑較治療前均有顯著擴(kuò)大(P<0.05)，治療組用藥后組織型纖溶酶原激活物顯著升高，纖溶酶原激活抑制物-1有顯著降低。結(jié)論續(xù)命降糖方聯(lián)合PGE1治療糖尿病足療效顯著，明顯提高了潰瘍治愈率，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕糖尿病足；續(xù)命降糖方；前列腺素E1

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R589〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：貴州省科技

第一作者：楊傳經(jīng)(1977-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，副教授，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治代謝及內(nèi)分泌疾病的相關(guān)研究。

糖尿病足是因患者并發(fā)各種不同程度末梢血管病變、神經(jīng)病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)累及深部組織的破壞〔1〕，是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一。本研究探討續(xù)命降糖方與前列腺素E1(PGE1)聯(lián)合治療糖尿病足的療效。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年制定)〔2〕。根據(jù) 2010 版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)所制訂的糖尿病足的檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行足潰瘍的分級(jí)〔3〕，臨床糖尿病足分級(jí)法參照Wagner分級(jí)法〔4〕。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；足有壞疽分級(jí)在0～5級(jí)者；年齡60～82歲；所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)在試驗(yàn)期間因其他原因出現(xiàn)病情惡化死亡的患者；試驗(yàn)過(guò)程中主動(dòng)放棄或者轉(zhuǎn)院的患者；已經(jīng)出現(xiàn)廣泛性潰爛，且需要截肢進(jìn)行治療的患者；并發(fā)心衰、嚴(yán)重肝腎功能損害的患者。

1.4一般資料患者為 2009年1月至2012年1月貴陽(yáng)中醫(yī)二附院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院的2 型糖尿病(T2DM)伴糖尿病足患者40例。治療組20例，男12例，女8例，年齡60～82〔平均(65.8±19.2)〕歲;DM病程8～18年，平均(13±2)年，潰瘍病程10～64 d，平均(32±12)d。對(duì)照組20例，男10例，女10例，與治療組相比，年齡60～78〔平均(66±8)〕歲，DM病程7～19年，平均(11±3)年，潰瘍病程11～60 d，平均(31±13)d，兩組一般情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此具有可比性。

1.5治療方法參與試驗(yàn)的患者均予以糖尿病基礎(chǔ)治療，并且嚴(yán)格控制飲食，予以阿司匹林、維生素C、維生素B1、維生素B12等常規(guī)用藥，根據(jù)患者的情況予以抗生素、傷口局部清創(chuàng)等處理。治療組給予續(xù)命降糖方(黃芪、生地、丹參、葛根、川芎、當(dāng)歸、附子、麻黃、赤芍、防風(fēng)、防己等)；伴痰濕加二陳湯，伴熱毒加五味消毒飲，同時(shí)予前列地爾脂微球載體制劑10 μg/d(北京泰德制藥公司)靜脈泵入，對(duì)照組僅予以前列地爾脂微球載體制劑靜脈泵入，20 d為一療程。

1.6觀察項(xiàng)目應(yīng)用超聲多普勒測(cè)量雙下肢腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈內(nèi)徑及峰值血流速度；應(yīng)用全自動(dòng)血液黏度儀測(cè)定組織型纖溶酶原激活物(tPA)、纖維蛋白原(Fib)及纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)；觀察患者靜息痛、間歇性跛行、潰瘍愈合面積變化情況；治療前后了解患者血尿常規(guī)、肝腎功能的變化。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)創(chuàng)面改善以及愈合情況，并結(jié)合2002年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)所制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，療效的量化判斷用計(jì)分的形式表示。顯效：創(chuàng)面愈合程度達(dá) 80%或以上，自覺(jué)癥狀不明顯或者基本消失；有效：創(chuàng)面愈合程度在40%～80%之間，自覺(jué)癥狀緩解；無(wú)效：創(chuàng)面愈合程度<50%，甚至擴(kuò)大，周?chē)M織出現(xiàn)壞死，自覺(jué)癥狀沒(méi)有緩解，甚至加重。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1患者療效比較試驗(yàn)患者治療20 d后，治療組總有效率達(dá)90%明顯高于對(duì)照組(65%)(P<0.05)。

2.2患者下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況兩組患者足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈管腔內(nèi)徑，與治療前相比，有不同程度擴(kuò)大(P<0.01,P<0.05),動(dòng)脈血流的峰流速無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者治療前后血凝相關(guān)指標(biāo)變化情況治療組血細(xì)胞比容(Hct)明顯降低(P<0.05)，F(xiàn)ib顯著減低(P<0.05)，但血小板變化(PLT)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組用藥后PAI-1降低，tPA則升高(P<0.05)；而對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4患者癥狀及足潰瘍變化情況

2.4.1癥狀足部皮膚發(fā)涼、疼痛及肢端麻木。治療組患者治療1 w后，80%患者癥狀有所改善，而對(duì)照組50%患者癥狀有所改善；3 w后，95%患者癥狀消失，但對(duì)照組30%患者仍訴有上述癥狀，兩組差異顯著(P<0.05)。

2.4.2潰瘍處新生肉芽組織形成情況治療2 w后，治療組88.5%患者潰瘍有新生肉芽組織形成，而對(duì)照組62.3%患者潰瘍有新生肉芽形成，兩組差異顯著(P<0.05)。

2.5不良反應(yīng)本組40例糖尿病足患者，泵入前列地爾時(shí)，有2例患者出現(xiàn)局部血管刺激癥狀，當(dāng)減慢泵入速度以后，上述癥狀消失，可考慮泵入速度過(guò)快。所有試驗(yàn)患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能均無(wú)明顯變化。

組別足背動(dòng)脈管徑(cm)治療前治療后總有效率(%)治療前治療后腘動(dòng)脈管徑(cm)治療前治療后總有效率(%)治療前治療后治療組0.12±0.050.20±0.052)21.6±15.533.6±22.80.37±0.130.55±0.141)50.8±18.363.5±19.2對(duì)照組0.14±0.040.18±0.0320.6±13.925.6±18.20.37±0.150.48±0.1252.7±36.368.4±41.4

與本組治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

組別Fib(mg/L)治療前治療后PLT(G/L)治療前治療后Hct(%)治療前治療后PAI-1(ng/ml)治療前治療后TPA(ng/ml)治療前治療后治療組4.14±1.033.07±0.921)265±78222±850.48±0.050.28±0.061)42.1±11.733.1±10.31)11.1±3.917.3±5.11)對(duì)照組4.08±1.203.89±1.51260±91218±770.46±0.030.39±0.0541.8±15.337.3±12.211.5±4.014.8±4.4

與本組治療前比較：1)P<0.05

3討論

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面因多種原因難以愈合，需要長(zhǎng)期換藥，療程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，臨床表達(dá)主要為局部皮膚缺損、滲液化膿、組織出現(xiàn)急慢性炎癥及增生〔5〕，患者的致殘致死率高、生活質(zhì)量迅速下降，身心健康受到的危害極大。在臨床工作應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、全面、徹底地予以診治具有重要意義〔6〕。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療本病具有較大的優(yōu)勢(shì)，本研究通過(guò)孫思邈千金小續(xù)命湯與祝諶予教授降糖活血方化裁加減-續(xù)命降糖方。采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上按照中醫(yī)辨證組方，中西互補(bǔ)，為治療糖尿病足尋找一種療程更短、費(fèi)用更低、療效更佳的中西醫(yī)結(jié)合治療手段。

糖尿病足屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”、“ 筋疽”等范疇。大多認(rèn)為肝腎陰虧、營(yíng)衛(wèi)不足為本，血瘀、痰濕、熱毒為標(biāo)〔7〕，同時(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病變部位在于脈絡(luò)，病理變化在于氣血。血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣不能暢達(dá)四末，氣滯血瘀致脈絡(luò)閉阻，瘀久化熱生毒，毒盛內(nèi)腐而致脫疽。加之消渴病久病導(dǎo)致病情遷延難愈，氣血陰陽(yáng)俱虛，加之足部離心較遠(yuǎn)，此處陽(yáng)氣衰微、溫煦之力欠缺，血瘀痰凝從陰化寒，氣虛運(yùn)血無(wú)力則清陽(yáng)不能達(dá)于此，故治療本病，溫經(jīng)通陽(yáng)法尤為重要。續(xù)命降糖方組方配伍在祝氏降糖活血方(黃芪、生地、丹參、葛根等)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀基礎(chǔ)上，加上千金小續(xù)命湯(附子、川芎、麻黃等)辛通血?dú)狻亟?jīng)通陽(yáng)。全方組方更擅宣通表里、疏暢絡(luò)隧、滌蕩淤滯，復(fù)壞死組織之血供，改善微循環(huán)障礙，組方配伍符合糖尿病足的中醫(yī)辨證。另外，續(xù)命降糖方中伴痰濕加二陳湯化痰祛濕；伴熱毒者加五味消毒飲清熱解毒，還具有一定的抗感染作用，達(dá)到標(biāo)本兼顧的功能，使糖尿病足患者療效顯著提高，且不存在耐藥性，彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足。

動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病足患者下肢血管病變的主要病理生理〔8〕。血小板活化、高凝狀態(tài)則進(jìn)一步促使血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化。PGE1作為一種強(qiáng)大的擴(kuò)張血管的內(nèi)源性血管活性物質(zhì)，抑制血小板的聚集的同時(shí)，使血栓素A2(TXA2)水平降低和血小板反應(yīng)性增強(qiáng)，并且使血液流變學(xué)明顯改善〔9〕。續(xù)命降糖方與凱時(shí)注射液聯(lián)用可高度抗凝、血黏度明顯降低、血管擴(kuò)張、微循環(huán)明顯改善，同時(shí)凱時(shí)主要是通過(guò)加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病受損的末梢神經(jīng)〔10〕，從而加速潰瘍的愈合。

綜上所述，老年糖尿病足潰瘍患者通過(guò)糖尿病基礎(chǔ)治療，嚴(yán)格控制飲食，并且予以抗生素、傷口局部清創(chuàng)等處理后，加用續(xù)命降糖方聯(lián)合PGE1治療療效比單用PGE1效果更明顯，潰瘍治愈率得到了顯著提高，副作用輕微，臨床中可積極應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

1Apelst J，Bakker K，van Holltumw H，etal.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of，the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic Foot〔J〕.Diabetes Metab Res Rev，2000；16(suppl1)：84-92.

2錢(qián)榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2000;8(1)：5-6.

3Gershater MA，Londahl M，Nyberg P，etal.Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic / ischaemic diabetic foot ul-cers:a cohort study〔J〕.Diabetologia，2009;52(3):398-407.

4李仕明.糖尿病足的臨床診斷與治療進(jìn)展〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2002;8(1): 1-41.

5沈艷軍，畢會(huì)民.糖尿病足發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(6):1153-6.

6梁麗榮.糖尿病足的病因分析及治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(3):381-2.

7李穎.外用康復(fù)新液內(nèi)服中藥治療糖尿病足32例療效觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008;10(19)：98.

8許樟榮，俞光榮.糖尿病足和踝的外科重建手術(shù)〔M〕.天津:天津科技翻譯出版公司，2012:37.

9計(jì)成，葛衛(wèi)紅，王維敏，等.糖尿病足的藥物治療進(jìn)展〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008;27(6): 683-61.

10尤巧英，李益明，周麗諾.凱時(shí)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床研究〔J〕.中國(guó)新藥雜志，2000;9(7):471.

〔2013-06-18修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)